伤寒论学习：151条-154条

钦中医经方学社讨论记录

主持人：秋玲老师

时间：2017年11月21日 20：:0-21：00

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

讨论伤寒条文：144条、146条、147条。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论151条，请大家踊跃发表自己的见解。

151、脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳。

林佳明：太阳病，表阳证，用了下的方法。

表内陷，心下痞，胃虚邪侵，按之不硬而自濡，以内无结实，气痞。

覃秋玲：“脉浮而紧”为邪在表，这是太阳伤寒脉，当依法发汗，而误用下法，里虚，邪传入里，结于心下，形成痞。痞证特点，不是痞块，用手按之柔软无抵抗，因为其为无形之邪所致。

陈小芳：脉浮而紧，知道病在太阳，当用汗法，今用下法，表证入里，若因邪气与水饮、与邪热内结，出现结胸证，胸腹胀满疼痛，手不可近之证。而今邪气入里未成有形之邪，病人自觉胃脘窒塞不适，按之柔软不痛，属于痞证。

许永方：脉浮而紧当为伤寒表实证宜以汗解之，而反用下法，寒邪入里则作痞。痞的特点为按之软而不痛(但满而不痛者，此为痞也)。与结胸证比较：结胸证为热入与水相结而出现脉沉而紧，心下痛，按之石硬的结胸三证。

刘敏：脉浮而紧提示为太阳伤寒，应用汗法，却误下，则表邪入里，致气机痞塞，表现为痞证。痞证的特点是自觉心下堵闷不舒，按之柔软无物。说明是无形之邪壅滞心下。

林利城：脉浮而紧，是太阳病，当用汗法，今误用了下法，致表邪内陷入里，郁结于里，致气机不畅，痞滞不通，故为痞证，按之柔软，是无形之邪气郁滞，非有形之实邪也，有形之实邪会硬满、疼痛拒按。

陈青：“脉浮而紧”为表实证的脉象，误用下法，表邪内陷入里，气机痞塞不通，形成痞证。

痞证的形成有两种，一是无形之邪聚集所致，二是有形之邪会聚。若是无形之邪聚集，心下按之濡软无抵抗，称为“气痞”。若是有形之邪聚集，心下部位按之痞硬有抵抗感，称为“痞硬”。

梁天：脉象浮而紧，是太阳伤寒，本应发汗解之，反而下之，寒邪入里，下之致里虚，但仍有抵抗之力，交于心下，寒邪入里凝滞，致气机郁结，形成痞证。濡脉在《脉经》中:"濡者，如帛衣在水中，轻手相得。"这里手按是柔软的，说明是气机痞塞，并无水、食等实邪阻滞。

高一萍：以濡释气，言气无形而空虚；以气定痞，言痞与结胸不同。

覃秋玲：气痞的气如何理解呢？

林佳明：@钦州-覃秋玲 考虑无形之邪之意。

泰和堂罗震天：无形之邪必有有形之宿主。

陈青：有形之邪一般都有什么？

曹丽君：水饮，食，痰。一个是实证，一个是虚寒。

林佳明：痰，瘀，结石，积聚，结块，肿物等这些可以称为有形，还有如肌瘤，乳腺肿块，这些有形之邪及是病理产物又可以作为新的治病因素。疼痛的程度，性质都不一样。

覃秋玲：嗯嗯。我们进入下一条。

152、太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。

许永方：十枣汤证为水结胁下而引起的表现为以引胁下痛为主症。水邪影响三焦，水邪在下则下利，在上则呕逆、头痛，在中就心下痞、硬满。水邪犯胃则干呕，犯肺则短气汗出，不恶寒者表已解但里未和，表解者可用十枣汤攻逐水饮。

林佳明：太阳阳明合病，表解乃可攻。有汗出，头痛，心下痞硬，两胁痛，干呕短气，不恶寒为悬饮，以十枣汤。

覃秋玲：“太阳中风，发热恶寒、下利呕逆”为表不解，此时应先解表，从原文“33条、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”

得知此为葛根加半夏汤证，葛根加半夏汤的组成为桂枝汤加葛根、麻黄、半夏而成，所以此“太阳中风……下利呕逆”用葛根加半夏汤，服汤后“其人漐漐汗出、不恶寒”，只有“头痛、心下痞满、引胁下痛、干呕短气”症状，为表解里未和，而这些是由于内有水饮侵袭或者上泛引起，此时方可攻逐水饮，方用十枣汤，方中芫花、甘遂、大戟均有攻逐水饮的功效。

陈青：太阳中风与下利、呕逆并见，说明素体多水饮，复感外泄而诱发，为表里同病，其治疗当“表解者，乃可攻之”。饮停胁下，肺气不利，见短气；水邪上攻，清阳不升，则头痛；水饮冲逆，胃气不和，故呕吐；

水饮下迫大肠，则下利；胸胁之气不和，肌表之气亦不调，水气外迫肌凑，故汗出不恶寒。而“心下痞硬满、引胁下痛”是重点症状，胁下连心下，水饮会聚于此，气滞不通，故痞满引通。其治疗攻逐水饮，方用十枣散。

方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣十枚为佐。

林利城：太阳中风，下利，呕逆，是太阳阳明合病，葛根加半夏汤证，表里同病时，一般需先表解，再攻里。表解后，出现漐漐汗出，头痛，是水气上冲的表现。心下痞硬满，引胁下痛，是饮停于胁下，干呕短气，是影响了肺胃的气机，汗出不恶寒者，此时已排除了表记，水结于里，用十枣汤攻逐水饮。

梁天：“太阳中风，下利，呕逆”这里应是太阳表证合有太阴水饮，表解，以水饮见症，可与攻逐水饮之法。水邪影响了营卫之气不和，而漐漐汗出，水邪上逆就头痛，水邪凝结中焦就心下痞、硬满，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”

治疗上应攻逐水饮，以十枣汤为主方。甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏俯水湿，芫花善消胸胁伏饮，三药合用，逐水之力甚强。

陈小芳：太阳病，出现下利、呕逆等症候，有表当需解表，表解方可清里。今患者汗出、头痛但不恶寒，知病不在太阳，又见心下满，胁下痛，干呕短气，当知病在太阴了，水饮为患，当予逐水峻剂。

刘敏：本条论述十枣汤证。太阳表证发展过程中出现下利呕逆，说明表邪引动在内之水饮。治当先解表后攻下。表解后，水饮内停胸协，阻遏气机，致心下痞硬引胁下痛，出现汗出、头痛等为表解而里未和，用十枣汤攻逐水饮。

林佳明：这首方有同道用过么？

高一萍：我曾经使用过。病人为狼疮肾病，肾功不全，水肿严重且呕吐，纳差。芫花难捣散剂，只用甘遂和大戟，每次各一克，腹泻尿多，约1500-2000毫升。先用大枣煎水，然后加入预先捣好的利水剂。即冲服。

覃秋玲：154、心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

林佳明：心下痞，气痞，关上浮为胃有热，中焦有热，黄莲泻心汤主之。

许永方：大黄黄连泻心汤证，心下堵塞、痞塞，按之柔软不痛，关上见阳脉及从方剂组成中可知此心下痞为火热之痞。本方的煎煮方法很重要：以麻沸汤二升浸之，须庾绞去渣，分温再服。我曾用本方治一病人常期牙龈出血，嘱其用来泡水喝，效果非常不错。

刘敏：心下痞为胃脘部堵闷窒塞，按之濡为按之柔软无物，脉关上浮，关主中焦，浮主热，主表，故为热痞兼表证。方用大黄黄连泻心汤泄热消痞。

林佳明：仲景脉学里头浮主表，也主热

梁天：154条这里接第151条，“心下痞，按之濡”是指气机痞塞，并无水、食等实邪阻滞，但“关上浮”，这里的“浮”指里热，与“脉沉”里寒相鉴别，热邪与气互结在心下，热散则气顺，故用大黄黄连泻心汤。

覃秋玲：心下痞，按之柔软而触之无形，不硬不痛。脉是“关上浮”，关脉主脾胃，关上浮，浮也主热，说明中焦有热，但热结得浅，痞塞不通，临床上应还见火热之邪上扰脾胃之象，如“心烦、口渴”等，辨为热痞。

治当清热消痞，宜用大黄黄连泻心汤，“心”即指的是火，就是泻火、祛火的意思。大黄泻热和胃开结，黄连苦寒，清热泻火，二药合用，善于消除心下无形之结的热痞。

林佳明：注意煮法——泡服。

高一萍：注意本方不煎煮，只求其无形轻薄之气，意在泻热而不致泻

邵志强：因为没有燥实？

林佳明：里热证——没有结实，邪在中焦。

高一萍：消痞寓于泄热之中

林利城：“心下痞，按之濡”，心下痞满，按之柔软，这是气痞的特点。“其脉关上浮”，关主中焦，浮可主热，提示中焦有邪热，气痞之热为无形之邪热。此热属阳明里热证，应当有口渴欲饮、小便黄等症状，予大黄黄连泻心汤清泻阳明之热。

本方两药不煎而渍，取其气味，不用大黄通腑之功。

陈青：心下痞，按之濡，说明是气痞，而非硬痞。关脉候中焦，现见浮脉，故知有热，为气滞郁热于中焦。治以泄热消痞，用大黄黄连泻心汤，苦开结消痞，寒清泄热邪。

邵志强：阳明里热而无燥实，与白虎汤如何区别嘞？

林佳明：两首方治疗都是治疗阳明里热证，方证上鉴别还是有很大的不同。

白虎汤证是正阳明阳明里热证，阳明的里热炽盛，热势弛张，充斥全身。

如176.219.350结合起来看更加明显看出白虎汤证，阳明病，汗自出，脉滑数等

大黄黄连泻心汤证是外邪化热入里，病位也在胃，主要是是表现心烦，心下痞为主，我觉得是里热盛的部位与白虎来说部位比较局限，热甚程度也不没白虎重。

从两方的用药看也能够看出两者区别。

所以在辨别出阳明病的时候还是需要再继续往下辨别方证的适应症，那就需要每个病人具体情况。

覃秋玲：好的，感谢老师们、同道们精彩的讨论，我们进入下一条。155、心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

林佳明：心下痞，恶寒汗出为阳气虚衰，正气沉衰，附子扶正固虚。

覃秋玲：“心下痞”为痞证，痞满不通，按之柔软无形，不硬不痛。“复恶寒汗出者”，从附子泻心汤中的药物组成来看，它由泻心汤加附子组成，机体本身是比较虚弱，外又有恶寒、汗出不止，说明虽有心下痞满，治当清热消痞，但机体本身虚衰的比较厉害：恶寒、汗出，不能只一味的泻火消痞，当在泻心汤基础上加附子，用附子以提升阳气、振奋机能，达到消痞又扶正的功效。四药相配伍，乃取攻补兼施的作用。

陈小芳：本为太阴，夹杂着表阴证，属表里同病，予泻心汤攻痞，附子以固阳。

许永方：本证为寒热痞，心下痞而出现恶寒汗出的泻心汤加附子证。上焦有热，下焦阳虚，阳气亏虚不能温肌表，所以就恶寒，阳不摄阴故汗出。

高一萍：感觉本条有点寒热错杂。

梁天：“心下痞”，是承接上一条，内有气痞与热结，但复见“恶寒汗出”，这里的恶寒汗出应是表阳亏虚，汗液外出，用附子泻心汤来治疗，寒热并用之法，记得林老师说过附子不单单回阳的作用，还有扶正之用，这里应是主用于扶正。

陈青：155心下痞，为邪热结聚于里，恶寒汗出，为阳虚失于温煦，属于外寒内热，外虚里实之证，治以附子泻心汤泄热消痞，兼以扶阳固表。

高一萍：病因是什么呢？————误下之后致痞，复发其汗则伤阳。

林佳明：@钦州—陈小芳 155条，本为太阴，夹杂着表阴证，属表里同病，予泻心汤攻痞，附子以固阳。

阳明少阴么？

应该是太阴阳明合病

章凝：恶寒汗出为表阳不足，用附子温经固阳，三黄清热泻痞。

刘敏：心下痞，"复见"说明承接154条热痞证，复见恶寒汗出，无发热。用附子泻心汤，以方测证，说明此恶寒汗出为表阳虚，故为热痞兼有表阳虚，用附子泻心汤泄热消痞，兼扶阳固表。

林利城：心下痞，"复见"说明承接154条热痞证，复见恶寒汗出，无发热。用附子泻心汤，以方测证，说明此恶寒汗出为表阳虚，故为热痞兼有表阳虚，用附子泻心汤泄热消痞，兼扶阳固表。

曹丽君：肾阳虚，表阳虚，阳不摄阴，则汗出。

高一萍：附子 其质坚硬，不煮不足以取其温热之性，故仲景“别煎取汁”。

张晨雨：151，154，155这三条共同点痞证，从154，155来看热成痞，当清热消痞，不同点为辨别，154的关上浮，155的恶寒汗出，而151条因攻下致虚，表邪乘虚而入，虚热相兼，应半夏泻心汤主之，三个否症分别用了三个不同泻心汤。

十枣汤，用过一位肝腹水患者，其人二便不解，腹胀如鼓，手指搞之泈泈有声，气喘，十分难受，它药无效，十枣汤服之二便得解，舒服了好多，由于病情恶化，停之仍旧，不久于世。

各位老师、同道们，今晚我们就讨论到这里了，感谢大家精彩的讨论，期待下一次的分享！！

此文由陈青医师整理，辛苦了，青儿。