伤寒论学习:151条-154条

钦中医经方学社讨论记录

主持人:秋玲老师

时间:2017年11月21日 20::0-21:00

参与者:林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁(不一一列举)

讨论伤寒条文:144条、146条、147条。

各位老师、同仁们好,《伤寒论》是一部经典,几千年来塑造了几多名医,书中的每一个条文、每一个方子都意义深远,深入地理解它,都能指导我们临床实践,让我们在临床中能够如鱼得水,为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标,我们今晚是再次聚在一起,共同探讨书中的每一个条文,以期获得仲师的真传。我们逐条讨论,先讨论151条,请大家踊跃发表自己的见解。

151、脉浮而紧,而复下之,紧反入里则作痞。按之自濡,但气痞耳。

林佳明:太阳病,表阳证,用了下的方法。

表内陷,心下痞,胃虚邪侵,按之不硬而自濡,以内无结实,气痞。

覃秋玲:“脉浮而紧”为邪在表,这是太阳伤寒脉,当依法发汗,而误用下法,里虚,邪传入里,结于心下,形成痞。痞证特点,不是痞块,用手按之柔软无抵抗,因为其为无形之邪所致。

陈小芳:脉浮而紧,知道病在太阳,当用汗法,今用下法,表证入里,若因邪气与水饮、与邪热内结,出现结胸证,胸腹胀满疼痛,手不可近之证。而今邪气入里未成有形之邪,病人自觉胃脘窒塞不适,按之柔软不痛,属于痞证。

许永方:脉浮而紧当为伤寒表实证宜以汗解之,而反用下法,寒邪入里则作痞。痞的特点为按之软而不痛(但满而不痛者,此为痞也)。与结胸证比较:结胸证为热入与水相结而出现脉沉而紧,心下痛,按之石硬的结胸三证。

刘敏:脉浮而紧提示为太阳伤寒,应用汗法,却误下,则表邪入里,致气机痞塞,表现为痞证。痞证的特点是自觉心下堵闷不舒,按之柔软无物。说明是无形之邪壅滞心下。

林利城:脉浮而紧,是太阳病,当用汗法,今误用了下法,致表邪内陷入里,郁结于里,致气机不畅,痞滞不通,故为痞证,按之柔软,是无形之邪气郁滞,非有形之实邪也,有形之实邪会硬满、疼痛拒按。

陈青:“脉浮而紧”为表实证的脉象,误用下法,表邪内陷入里,气机痞塞不通,形成痞证。

痞证的形成有两种,一是无形之邪聚集所致,二是有形之邪会聚。若是无形之邪聚集,心下按之濡软无抵抗,称为“气痞”。若是有形之邪聚集,心下部位按之痞硬有抵抗感,称为“痞硬”。

梁天:脉象浮而紧,是太阳伤寒,本应发汗解之,反而下之,寒邪入里,下之致里虚,但仍有抵抗之力,交于心下,寒邪入里凝滞,致气机郁结,形成痞证。濡脉在《脉经》中:"濡者,如帛衣在水中,轻手相得。"这里手按是柔软的,说明是气机痞塞,并无水、食等实邪阻滞。

高一萍:以濡释气,言气无形而空虚;以气定痞,言痞与结胸不同。

覃秋玲:气痞的气如何理解呢?

林佳明:@钦州-覃秋玲 考虑无形之邪之意。

泰和堂罗震天:无形之邪必有有形之宿主。

陈青:有形之邪一般都有什么?

曹丽君:水饮,食,痰。一个是实证,一个是虚寒。

林佳明:痰,瘀,结石,积聚,结块,肿物等这些可以称为有形,还有如肌瘤,乳腺肿块,这些有形之邪及是病理产物又可以作为新的治病因素。疼痛的程度,性质都不一样。

覃秋玲:嗯嗯。我们进入下一条。

152、太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也。十枣汤主之。

许永方:十枣汤证为水结胁下而引起的表现为以引胁下痛为主症。水邪影响三焦,水邪在下则下利,在上则呕逆、头痛,在中就心下痞、硬满。水邪犯胃则干呕,犯肺则短气汗出,不恶寒者表已解但里未和,表解者可用十枣汤攻逐水饮。

林佳明:太阳阳明合病,表解乃可攻。有汗出,头痛,心下痞硬,两胁痛,干呕短气,不恶寒为悬饮,以十枣汤。

覃秋玲:“太阳中风,发热恶寒、下利呕逆”为表不解,此时应先解表,从原文“33条、太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”

得知此为葛根加半夏汤证,葛根加半夏汤的组成为桂枝汤加葛根、麻黄、半夏而成,所以此“太阳中风……下利呕逆”用葛根加半夏汤,服汤后“其人漐漐汗出、不恶寒”,只有“头痛、心下痞满、引胁下痛、干呕短气”症状,为表解里未和,而这些是由于内有水饮侵袭或者上泛引起,此时方可攻逐水饮,方用十枣汤,方中芫花、甘遂、大戟均有攻逐水饮的功效。

陈青:太阳中风与下利、呕逆并见,说明素体多水饮,复感外泄而诱发,为表里同病,其治疗当“表解者,乃可攻之”。饮停胁下,肺气不利,见短气;水邪上攻,清阳不升,则头痛;水饮冲逆,胃气不和,故呕吐;

水饮下迫大肠,则下利;胸胁之气不和,肌表之气亦不调,水气外迫肌凑,故汗出不恶寒。而“心下痞硬满、引胁下痛”是重点症状,胁下连心下,水饮会聚于此,气滞不通,故痞满引通。其治疗攻逐水饮,方用十枣散。

方中甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁伏饮痰癖。三药峻烈,各有专攻,合而用之,则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐,且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒,易伤正气,故以大枣十枚为佐。

林利城:太阳中风,下利,呕逆,是太阳阳明合病,葛根加半夏汤证,表里同病时,一般需先表解,再攻里。表解后,出现漐漐汗出,头痛,是水气上冲的表现。心下痞硬满,引胁下痛,是饮停于胁下,干呕短气,是影响了肺胃的气机,汗出不恶寒者,此时已排除了表记,水结于里,用十枣汤攻逐水饮。

梁天:“太阳中风,下利,呕逆”这里应是太阳表证合有太阴水饮,表解,以水饮见症,可与攻逐水饮之法。水邪影响了营卫之气不和,而漐漐汗出,水邪上逆就头痛,水邪凝结中焦就心下痞、硬满,在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”

治疗上应攻逐水饮,以十枣汤为主方。甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏俯水湿,芫花善消胸胁伏饮,三药合用,逐水之力甚强。

陈小芳:太阳病,出现下利、呕逆等症候,有表当需解表,表解方可清里。今患者汗出、头痛但不恶寒,知病不在太阳,又见心下满,胁下痛,干呕短气,当知病在太阴了,水饮为患,当予逐水峻剂。

刘敏:本条论述十枣汤证。太阳表证发展过程中出现下利呕逆,说明表邪引动在内之水饮。治当先解表后攻下。表解后,水饮内停胸协,阻遏气机,致心下痞硬引胁下痛,出现汗出、头痛等为表解而里未和,用十枣汤攻逐水饮。

林佳明:这首方有同道用过么?

高一萍:我曾经使用过。病人为狼疮肾病,肾功不全,水肿严重且呕吐,纳差。芫花难捣散剂,只用甘遂和大戟,每次各一克,腹泻尿多,约1500-2000毫升。先用大枣煎水,然后加入预先捣好的利水剂。即冲服。

覃秋玲:154、心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

林佳明:心下痞,气痞,关上浮为胃有热,中焦有热,黄莲泻心汤主之。

许永方:大黄黄连泻心汤证,心下堵塞、痞塞,按之柔软不痛,关上见阳脉及从方剂组成中可知此心下痞为火热之痞。本方的煎煮方法很重要:以麻沸汤二升浸之,须庾绞去渣,分温再服。我曾用本方治一病人常期牙龈出血,嘱其用来泡水喝,效果非常不错。

刘敏:心下痞为胃脘部堵闷窒塞,按之濡为按之柔软无物,脉关上浮,关主中焦,浮主热,主表,故为热痞兼表证。方用大黄黄连泻心汤泄热消痞。

林佳明:仲景脉学里头浮主表,也主热

梁天:154条这里接第151条,“心下痞,按之濡”是指气机痞塞,并无水、食等实邪阻滞,但“关上浮”,这里的“浮”指里热,与“脉沉”里寒相鉴别,热邪与气互结在心下,热散则气顺,故用大黄黄连泻心汤。

覃秋玲:心下痞,按之柔软而触之无形,不硬不痛。脉是“关上浮”,关脉主脾胃,关上浮,浮也主热,说明中焦有热,但热结得浅,痞塞不通,临床上应还见火热之邪上扰脾胃之象,如“心烦、口渴”等,辨为热痞。

治当清热消痞,宜用大黄黄连泻心汤,“心”即指的是火,就是泻火、祛火的意思。大黄泻热和胃开结,黄连苦寒,清热泻火,二药合用,善于消除心下无形之结的热痞。

林佳明:注意煮法——泡服。

高一萍:注意本方不煎煮,只求其无形轻薄之气,意在泻热而不致泻

邵志强:因为没有燥实?

林佳明:里热证——没有结实,邪在中焦。

高一萍:消痞寓于泄热之中

林利城:“心下痞,按之濡”,心下痞满,按之柔软,这是气痞的特点。“其脉关上浮”,关主中焦,浮可主热,提示中焦有邪热,气痞之热为无形之邪热。此热属阳明里热证,应当有口渴欲饮、小便黄等症状,予大黄黄连泻心汤清泻阳明之热。

本方两药不煎而渍,取其气味,不用大黄通腑之功。

陈青:心下痞,按之濡,说明是气痞,而非硬痞。关脉候中焦,现见浮脉,故知有热,为气滞郁热于中焦。治以泄热消痞,用大黄黄连泻心汤,苦开结消痞,寒清泄热邪。

邵志强:阳明里热而无燥实,与白虎汤如何区别嘞?

林佳明:两首方治疗都是治疗阳明里热证,方证上鉴别还是有很大的不同。

白虎汤证是正阳明阳明里热证,阳明的里热炽盛,热势弛张,充斥全身。

如176.219.350结合起来看更加明显看出白虎汤证,阳明病,汗自出,脉滑数等

大黄黄连泻心汤证是外邪化热入里,病位也在胃,主要是是表现心烦,心下痞为主,我觉得是里热盛的部位与白虎来说部位比较局限,热甚程度也不没白虎重。

从两方的用药看也能够看出两者区别。

所以在辨别出阳明病的时候还是需要再继续往下辨别方证的适应症,那就需要每个病人具体情况。

覃秋玲:好的,感谢老师们、同道们精彩的讨论,我们进入下一条。155、心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

林佳明:心下痞,恶寒汗出为阳气虚衰,正气沉衰,附子扶正固虚。

覃秋玲:“心下痞”为痞证,痞满不通,按之柔软无形,不硬不痛。“复恶寒汗出者”,从附子泻心汤中的药物组成来看,它由泻心汤加附子组成,机体本身是比较虚弱,外又有恶寒、汗出不止,说明虽有心下痞满,治当清热消痞,但机体本身虚衰的比较厉害:恶寒、汗出,不能只一味的泻火消痞,当在泻心汤基础上加附子,用附子以提升阳气、振奋机能,达到消痞又扶正的功效。四药相配伍,乃取攻补兼施的作用。

陈小芳:本为太阴,夹杂着表阴证,属表里同病,予泻心汤攻痞,附子以固阳。

许永方:本证为寒热痞,心下痞而出现恶寒汗出的泻心汤加附子证。上焦有热,下焦阳虚,阳气亏虚不能温肌表,所以就恶寒,阳不摄阴故汗出。

高一萍:感觉本条有点寒热错杂。

梁天:“心下痞”,是承接上一条,内有气痞与热结,但复见“恶寒汗出”,这里的恶寒汗出应是表阳亏虚,汗液外出,用附子泻心汤来治疗,寒热并用之法,记得林老师说过附子不单单回阳的作用,还有扶正之用,这里应是主用于扶正。

陈青:155心下痞,为邪热结聚于里,恶寒汗出,为阳虚失于温煦,属于外寒内热,外虚里实之证,治以附子泻心汤泄热消痞,兼以扶阳固表。

高一萍:病因是什么呢?————误下之后致痞,复发其汗则伤阳。

林佳明:@钦州—陈小芳 155条,本为太阴,夹杂着表阴证,属表里同病,予泻心汤攻痞,附子以固阳。

阳明少阴么?

应该是太阴阳明合病

章凝:恶寒汗出为表阳不足,用附子温经固阳,三黄清热泻痞。

刘敏:心下痞,"复见"说明承接154条热痞证,复见恶寒汗出,无发热。用附子泻心汤,以方测证,说明此恶寒汗出为表阳虚,故为热痞兼有表阳虚,用附子泻心汤泄热消痞,兼扶阳固表。

林利城:心下痞,"复见"说明承接154条热痞证,复见恶寒汗出,无发热。用附子泻心汤,以方测证,说明此恶寒汗出为表阳虚,故为热痞兼有表阳虚,用附子泻心汤泄热消痞,兼扶阳固表。

曹丽君:肾阳虚,表阳虚,阳不摄阴,则汗出。

高一萍:附子 其质坚硬,不煮不足以取其温热之性,故仲景“别煎取汁”。

张晨雨:151,154,155这三条共同点痞证,从154,155来看热成痞,当清热消痞,不同点为辨别,154的关上浮,155的恶寒汗出,而151条因攻下致虚,表邪乘虚而入,虚热相兼,应半夏泻心汤主之,三个否症分别用了三个不同泻心汤。

十枣汤,用过一位肝腹水患者,其人二便不解,腹胀如鼓,手指搞之泈泈有声,气喘,十分难受,它药无效,十枣汤服之二便得解,舒服了好多,由于病情恶化,停之仍旧,不久于世。

各位老师、同道们,今晚我们就讨论到这里了,感谢大家精彩的讨论,期待下一次的分享!!

此文由陈青医师整理,辛苦了,青儿。

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