一例「二宝辣妈」的化脓性乳腺炎，小切口结合密封负压引流
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患者性别：女
患者年龄：21 岁
简要病史：主诉：产后 1 个月，左乳肿胀疼痛 5 天。
患者 G2P2，1 个月前，顺产一足月女婴，产后恢复顺利，母乳喂养。泌乳量充足。5 天前出现左乳肿胀，外侧象限可触及质硬包块，无发热，未到医院就诊，自行用「草药」外敷，2 天后自觉肿胀疼痛加重，衣物触碰即疼痛难忍。当地卫生院 B 超检查考虑左乳急性乳腺炎，转诊至我院。
体格检查：无发热，左乳较右侧明显肿胀，外象限 2~6 点红肿范围约 12×8 cm，未见破溃，皮下波动感明显，触痛拒按。
辅助检查：血常规：WBC：13.94×10^9/L，NE%：91%，CRP：123。B 超：左乳外象限 2~6 点考虑乳腺脓肿形成，范围约 10×7 cm。CT 平扫提示左乳脓肿为多房分隔。
临床诊断：左侧急性化脓性乳腺炎
治疗经过：诊断明确，入院后完善检查，患者要求切口尽量小，尽量美观——怕今后疤痕、畸形被丈夫嫌弃，怕穿不了泳装。
我院既往常规处理：行常规脓肿切开引流术，于波动感明显处，多采用放射状切口，长度与脓腔相当，切开皮肤突破达脓腔后，用手指剥离脓腔分隔，将脓液充分引流，过氧化氢、生理盐水冲洗脓腔，然后放置络合碘纱条引流，每日换药，并根据脓液细菌培养指导应用抗生素。待创面无脓液引出，肉芽生长后，二期清创缝合。
由于患者要求尽量小切口，尽量保证治疗后美观。改用小切口结合密封负压引流处理。
操作：局麻下，左乳乳晕旁波动感最明显处做一放射状小切口，1.5 cm，突破脓腔后，用小手指探入，并剥离脓腔分隔，将脓液引流后，过氧化氢、生理盐水冲洗脓腔，填塞络合碘纱条引流。
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次日常规换药，左乳红肿减轻，仍见脓性液渗出，质地较昨日稀薄，患者换药时感觉疼痛明显。改负压引流处理（丝线将海绵、多侧孔吸痰管、头皮针管固定以避免脱落残留在脓腔内），持续冲洗吸引。
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2 天后，左乳已无明显红肿及硬结，取出引流敷料，并改表面负压吸引，期间每日多次间断冲洗吸引管（每次 20 mL生理盐水）。负压引流过程中，患者表示疼痛不适明显减轻。
共负压吸引 4 天，患者左乳肿胀疼痛症状消失，复查血常规 WBC、NE% 均已正常，CRP 下降至 21（此时检验科的脓液细菌培养：金黄色葡萄球菌，常见头孢、克林霉素等抗生素均敏感）。
停用抗生素。拆除负压引流敷料，引流切口闭合，予出院，指导门诊换药。患者对治疗时间以及治疗效果、创面大小及外观均表示满意。（其实我挺后悔没缝一针，这样愈合得更好些）
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治疗时间：入院 + 切开引流 1 天，常规换药 2 天，负压引流 4 天，出院 1 天，共计 8 天。
总结：急性乳腺炎大多数发生在产后哺乳期的最初 3~4 周内，尤以初产妇为多见。致病菌大多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。
急性乳腺炎的感染途径有：
①致病菌直接侵入乳管，上行到腺小叶。腺小叶中如有乳汁潴留，使得细菌容易在局部繁殖，继而扩散到乳腺实质。金黄色葡萄球菌常常引起乳腺脓肿，感染可沿乳腺纤维间隔蔓延，形成多房性的脓肿；
②致病菌直接由乳头表向的破损、皲裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺叶或小叶间的脂肪、纤维组织，引起蜂窝织炎。金黄色葡萄球菌常常引起深部脓肿，而链球菌感染往往引起弥漫性蜂窝织炎。
已经形成脓肿后，目前较为常见的处理方式：
1、传统的切开引流，持续换药，待二期清创缝合。切口长度多接近脓腔直径，患者术中及术后换药较为痛苦，且愈合时间长，二期缝合后还要拆线。
2、本例的小切口引流，结合负压引流处理，引流切口较传统切开引流明显缩小，负压引流属于主动引流，能更快去除脓性分泌物，治疗期间患者疼痛度轻微，治疗周期缩短。
3、B 超引导下穿刺抽脓，并放置引流管冲洗引流，至无脓液引出，局部炎症控制，拔管前复查 B 超，此处理方案，创伤更小，更符合患者美观、微创的要求。同时，需要有 B 超引导下才可以将分房分隔的脓腔穿刺以达到各个脓腔均有效引流，需要有 B 超医师配合，或操作者自己对 B 超有一定的操作能力。
结合自己目前所在基层医院的现有条件，处理急性化脓性乳腺炎，优先考虑采用小切口引流结合密封负压引流方案，操作简单，创伤较小，患者经济负担较小，尤其适用于基层科室内没有 B 超或者辅助科室不能床边配合支援的情况。随着诊疗条件、技术的进步，可选择性尝试更新的方法。
乳腺脓肿尤其是哺乳期急性化脓性乳腺炎，是临床常见多发疾病，处理的方式，仍应结合自己所在单位的具体条件和技术来选择。但更小的创伤、更有效和充分的引流，无疑能够让患者获得更多的益处。
当然，预防比治疗更为重要，在哺乳前期，及哺乳期要保持两侧乳头的清洁，如果有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。
在哺乳前后可用温水洗净乳头，养成定时哺乳的习惯，每次哺乳后将乳汁吸净，不能吸净时可用手按摩挤出或用吸乳器吸出。如果乳头已有破损或皲裂时，应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。
结合病例，你有在临床中根据患者的需求做出过更好的治疗方案调整吗？
素材及文内图片来源：丁香园论坛站友 @wjdwmn
题图来源：丁香园