髋关节前方显露路径

全髋关节置换、髋臼骨折、髋关节周围肿瘤以及髋关节感染手术都是骨科常间手术。在髋关节手术的四种基本入路中，前方入路虽然在全髋关节置换术中已较少应用，但由于其在显露髋关节的同时，可以很好地显露骨盆，因此对于骨盆肿瘤术和骨盆截骨还是一种好的选择。

髋关节前方显露路径又称Smith-Petersen入路，简称S-P切口。以前应用较多，可显露髋关节和髂骨。入路损伤小，显露好；入路经由缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间的间隙进入。

适应证

1.先天性髋关节脱位的切开复位或外伤性髋关节脱位，股骨头位于髋臼的前上方时的切开复位。

2.滑膜活检术。

3.关节内融合。

4.全髋关节置换。

5.半髋关节置换。

6.肿瘤切除，特别是骨盆肿瘤。

7.骨盆截骨。

使用该入路时，如果不广泛剥离肌肉，对于髋臼的显露不如其他入路。

体位

患者仰卧于手术台上，如果要行骨盆截骨，需在患侧骨盆下垫一小沙袋，使患侧骨盆向对侧倾斜（图8-1-1）。

图8-1-1　髋关节前方入路患者的体位

操作步骤

髂前上棘位于皮下，较瘦的患者易于触及，肥胖者不明显。髂嵴位于皮下，一般可触及。

1.切口

由髂嵴前半部向前经髂前上棘向远端延伸8～10cm，切口指向髌骨的外侧缘（图8-1-2）。若手术野显露更广泛时，可将切口向髂嵴延伸。

图8-1-2　髋关节前方入路手术切口：沿髂嵴前半部做切口，经髂前上棘转向下，向远端延伸8～10cm

2.手术方法

切开皮肤、皮下组织，外旋下肢使缝匠肌紧张便于辨认，沿阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙钝性分离。股外侧皮神经紧邻肌间隙穿出深筋膜，应避免损伤（图8-1-3）。

图8-1-3　股外侧皮神经经阔筋膜张肌和缝匠肌之间穿出，进入皮下

紧贴阔筋膜张肌内侧缘切开深筋膜，将缝匠肌牵向内上方、阔筋膜张肌牵向外下方，即可显露深部的股直肌和臀中肌（图8-1-4）。

图8-1-4　牵开臀中肌和缝匠肌，显露旋股外侧动脉升支，并结扎、切断

股直肌直头起自髂前下棘，返折头起自髋臼上唇，返折头有部分纤维起自髋关节前方的关节囊，由于与关节囊的关系紧密，分离二者比较困难。如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难，可通过股动脉来识别，股动脉搏动位于该肌间隙的内侧。

显露股直肌在髂前下棘的起点，切断并向远侧翻转。将臀中肌牵向外侧，即可显露髋关节关节囊（图8-1-5），下内方是走向小转子的髂腰肌，将其牵向内侧。内收并充分外旋下肢，显露关节囊。根据手术需要纵形或T形切开关节囊，外旋下肢使髋关节脱位。

图8-1-5　切断股直肌直头，显露关节囊

注意事项

1.股外侧皮神经一般在髂前上棘下方2.5cm处位于缝匠肌表面，偶尔位于其深部或肌间。切开阔筋膜张肌和缝匠肌间的筋膜时必须保护该神经。切断该神经可导致痛性神经瘤和股外侧皮肤感觉缺失。

股外侧皮神经起自腰丛，偶尔发自股神经。发出后在髂肌的表面下降。在腹股沟韧带的下方，髂前上棘和腹股沟韧带中点之间进入股部。该神经紧贴髂前上棘下内侧穿过阔筋膜，其走行路径有很大变异，可以走行于缝匠肌旁或穿过该肌。与手术入路无关。

2.股神经位于髋关节前方的股三角内。由于神经位于股直肌内侧，因此，分离时应离开缝匠肌和股直肌侧，以避免伤该神经。如果在深层分离时定位困难，可根据股动脉搏动定位。在股三角内，股动脉和股神经紧密相邻。

3.旋股外侧动脉的升支经过手术野，走行于阔筋膜张肌和缝匠肌间隙的近侧。分离该间隙时要结扎该动脉或电凝动脉止血。

来源：《骨科手术学》