“承气酱”点滴学《伤寒》| 太阳病第40、41条

40、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

今天我们来学习一下小青龙汤。

首先是外寒兼内饮的证治，“伤寒表不解，心下有水气”是对病机的概括。文中除发热一症，其余都是内饮的症状，发热一症代表了“表不解”，应有伤寒的发热、恶寒、无汗等症。

水饮之邪可随三焦气机升降出入，可见多种证候：内饮干胃则干呕，犯肺则咳，影响气化则渴，犯肠则利，阻滞气机则噎，水犯膀胱则小便不利、少腹满，水寒犯肺则喘。证候虽多，但关键都是“水气”所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤散外在表之寒邪，内消心下之水饮。

接下来是对小青龙汤主证的补述，及与药后表里双解的机转。

“小青龙汤主之”应接在“发热不渴”下，是倒装句。“伤寒，心下有水气”与上一条含义一样，之后补充咳而微喘也是适应证，上一条中的口渴是由于水气不化，津液不滋所致，是或然证，而这一条服用小青龙汤之后出现口渴，仲景解释为“寒去欲解也”。这里的寒有两重意思，一是指表寒欲去，二是指寒饮欲去。

为什么药后口渴是寒去欲解的征象呢？上条的“或渴”是水气不化，津液不滋。这条“不渴”是水气尚未影响气化。而药后水邪已去，胃阳渐复，里气温，水气散，欲引水自救。这时可不治自愈，或者少少与水饮之即可。

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小青龙汤方

麻黄（去节）三两，芍药三两，五味子半升，干姜三两，甘草（炙）三两，桂枝（去皮）三两，半夏（汤洗）半升，细辛三两。

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬（炒的意思）令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。

小青龙汤是麻黄汤去杏仁，加半夏、细辛、芍药、干姜、五味子组成。麻黄配桂枝发散表寒兼散内饮；半夏、细辛、干姜、五味子是仲景治疗寒饮内停致上焦咳喘的一组药，散见于寒饮犯肺引起的咳喘证；半夏、细辛辛温化痰散饮，干姜、五味子一辛一酸，一散一收，散水饮不伤正；白芍合五味子酸敛，佐麻桂之燥而防伤阴之弊；甘草和中扶正，调和诸药。

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