辨证与论治 辨证篇 问诊 不寐 嗜睡
不 寐
不寐，俗称失眠，亦称不得眠，是指不易入睡，或睡而不实，时睡时醒，甚至整夜不能入睡的临床表现。不寐是临床常见的一种症状，可见于多种疾病中。
不寐的临床辨证
*少寐多梦，恶梦纷纭，兼有心烦易怒，胸胁胀满，尿黄赤。此是肝火上炎证。肝气郁结，气郁化火，火热内扰，神魂不安，故不寐。
*不寐心悸，胸膈胀满，呕涎，痰多色黄，头重，此是痰热内阻证。胸膈有痰饮，积痰生热，痰火上扰，故失眠心悸。
*不寐而夜卧不安，脘闷嗳气，腹胀不舒，舌苔厚腻，此是食滞胃脘证。饮食停滞，脾胃受伤，胃失和降，浊气上犯，扰动心神而致失眠。此即“胃不和则卧不安
*夜不得眠或眠而时醒，辗转反侧，或卧不闭目，多梦纷纭，易惊醒。多有情绪不舒史，病程长，属营卫失和，阴阳不济。
*不寐多梦，睡而易醒，兼有心悸，健忘，纳少乏力。此是心脾两虚证。心脾两虚，气血不足，不能滋养心神，神不守舍，故不寐。
*患者不易入睡，睡则多梦，心烦，潮热盗汗，腰膝酸软，此是心肾不交证。肾水不足，心火独亢，虚热上扰神明，故不寐。
*失眠而白昼委靡，心烦意乱，入寐则精神振作，难以入眠，或端坐难卧。属气阴两虚。气虚则白昼精神提不起；阴虚则火旺，晚间虚火支撑精神，则难眠。
*不寐多梦，兼有易惊，胆怯，不能独自安卧，此是心胆气虚证。心胆气虚，神摇不安，故不寐。
*失眠而时时惊醒，兼见眩晕胸闷，胆怯心烦，口苦恶心者，属胆郁痰扰。胆为“中正之官”、“清净之府”，具有调节情志的作用。情志郁结，化火生痰，痰热内扰，则胆腑不清，胆气不宁，心神不安，而致失眠。
*瘀阻脑络，夜不能闭目，闭目若惊，将卧即起，入暮兴奋不已，头胀痛固定不移。
*不寐，甚至通宵不眠，兼有神志颠倒，欲哭欲笑，语言错乱，舌色隐青，或有瘀斑瘀点。此是癫狂病的血瘀证，气滞血瘀，瘀血扰乱心神，故不寐。
不寐的辨证要点
肝火上炎证，多兼有心烦易怒，胸胁胀满，目赤口苦。痰热内阻证，常伴有呕涎，痰多色黄。食滞胃脘证，多与脘闷嗳气，腹胀不舒共见。
心脾两虚证，多以心悸健忘、神疲体倦、纳少便溏为主，与心肾不交，兼有心烦头晕耳鸣、五心烦热、腰酸等症迥然不同。心胆气虚者，可见易惊，胆怯，不能独自安卧等症状。胆郁痰扰证则有胸闷、心烦、恶心等痰热证状。
瘀阻脑络证，彻夜难眠，头痛固定不移。癫狂病的血瘀证，瘀血扰心而致不寐者，伴有神志颠倒，语言错乱，舌隐青或有瘀斑为鉴别要点。
<伤寒论>条文选录：
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。(71)
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（78）
阳明病，……若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。（226）
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)
太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。(143)
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（244）
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）
少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。（300）
伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。（344）
讨论 不寐《伤寒论》中称不得眠或不得卧，多与热扰心神有关。如71条为胃中干胃火上扰，78条为虚火扰心，226条为温针火气内逼，303条为阴虚火盛，319条为水热互结等等。实邪内结亦能不寐，如143条之邪结心下，244条之胃中燥屎，皆使病人坐卧不安而不寐。又正气极虚阳气欲脱时，病人有烦躁不得眠或烦躁不得卧寐，如61条和300条、344条所述。
医案选录：
案一：蔡某 男 52岁(临床心得选集)
在十年前有过遗精病，素体肾水较亏。此次患失眠症，已有三月。有时彻夜不寐，频觉头眩心悸，面容清瘦，身体日趋衰弱。脉象弦细，舌苔薄腻。拟于柔肝育阴安神之剂。
处方：大熟地四钱 生白芍三钱 石决明三钱 青龙齿二钱 九节菖蒲钱半制女贞三钱 夜交藤四钱 麦门冬三钱 朱茯神三钱 熟枣仁三钱远志肉钱半朱灯心五分
讨论：肾水素亏，见面容清瘦，身体日趋衰弱，脉细。肾水不能上承，心阳独亢，心悸失眠三月；肝阳上亢，频觉头眩脉弦。故治以育阴安神柔肝。
案二：姚某 女 45岁(程门雪医案)
不寐胸闷，心悸不安，时噫，纳食不香，苔薄脉濡。和胃安中法治之。
处方：制半夏二钱 北秫米二钱(包煎) 炙远志一钱 云茯苓三钱 陈广皮一钱半 春砂壳八分 紫苏梗一钱半 白蔻壳八分 佛手柑一钱半 炒谷麦芽各三钱
原按：本例不寐心悸，胸闷噫嗳，纳谷不香，程老断为“胃不和则卧不安”，用半夏秫米汤、温胆汤、三仁汤等和胃府、化痰湿而获效。
嗜 睡
嗜睡又称“多眠”。临床上以神疲困倦，睡意很浓，经常不自主的人睡为其证候特点。多由机体阳虚阴盛或湿困脾阳所致，亦可见于温病邪人心包的患者。
嗜睡的临床辨证
*困倦嗜睡，头蒙如裹、身重胸闷、属痰湿困脾。为外感暑湿之邪，或体内素有痰湿，湿邪困脾，清阳不升，头失充养，而致嗜睡。
*饭后神疲困倦易睡，形体衰弱、食少纳呆、少气乏力者，属脾气虚弱。是因脾胃气虚，运化力弱，清阳不升，头失所养而致多眠。
*患者极度衰惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微者，属心肾阳衰。是因心阳肾阳衰微，阴寒内盛，机体功能衰减而致多眠。
*患者昏睡谵语，身热夜甚，或发斑疹，属温病热人营血，邪陷心包，蒙蔽心神，热盛神昏而致昏睡。
<伤寒论>条文选录：
三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。（268）
少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）
少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）
讨论 268条之但欲眠睡为热盛神昏；281条和282条之但欲寐则是正气虚为邪所抑。
医案选录：
案一：王某 女 71岁(临床心得选集)
沉沉好睡，精神疲乏，已有两月。延致胃不能納，起立行走，恍惚欲倒。苔布白腻，脉濡数。症为湿困清阳。拟清暑化湿通阳法。
处方：鲜藿香 鲜佩兰各三钱 鲜菖蒲一钱 仙半夏 新会皮各二钱 赤苓焦谷芽 益元散(包)各三钱 制蒼术二钱 鲜荷叶一张 淡竹叶一钱
原按：七十以上高龄的老人，患好眠症，而且不欲食，精神疲乏，四肢无力，从症似应补虚。但从脉象濡数着眼，濡为湿，数为热，苔布白腻，则是清阳被湿邪所困之病象。舍症从脉，用清暑化湿通阳，故得一剂知，二剂已。
讨论：本案说明了临床上四诊合参的重要性。