因给服用二甲双胍患者开甲钴胺被罚，冤不冤？补充维生素的要点来了！

作者：徐乃佳

来源：医学界内分泌频道

近日，医疗圈的一则新闻爆料刷爆网络：

对于长期服用二甲双胍的糖尿病患者，容易出现维生素B12缺乏，医生给患者同时开具内源性维生素B12——甲钴胺口服。但医保局规定，甲钴胺仅限于维生素B12缺乏的巨幼红细胞型贫血，所以医院受到医保局重罚！

那么，给服用二甲双胍的2型糖尿病（T2DM）患者开具甲钴胺到底冤不冤？T2DM患者如何正确补充维生素？

六大类维生素：

与糖尿病及其并发症有何关系？

六大类维生素，包括维生素A、C、D、E、K和B族维生素，也是T2DM患者不可或缺的，在体内发挥各自的生理作用。那么，这些维生素与T2DM及其并发症有何关系呢？

■维生素A

维生素A由多种化学结构和功能类似的成分组成，最具活性的形式是视黄醇，可由植物中的胡萝卜素转化而来。一些黄嘌呤也可转换为视黄醇。视黄醇在体内的运输需结合视黄醇结合蛋白（RBP）。作为脂肪因子，RBP对胰岛素敏感性具有重要作用。随着RBP水平增加，将导致小鼠的骨骼肌肉组织的葡萄糖利用减少，肝糖输出增加，加重胰岛素抵抗。

研究表明，高龄T2DM患者血液中视黄醇和胡萝卜素水平较低。在一些成人T2DM患者中，血中视黄醇水平正常，但胡萝卜素水平较健康人低，而RBP水平较健康人升高。另外，T2DM患者尿中视黄醇排泄增加，且与糖尿病肾病相关。

值得注意的是， 目前认为血中低水平胡萝卜素并不增加T2DM发生的风险，补充胡萝卜素对T2DM的发生无保护作用。

■维生素C

对于T2DM患者来说，高血糖带来高水平的氧化应激，导致具有抗氧化作用的维生素C的增加。T2DM患者在新诊断的头两年体内维生素C水平可能是下降的。维生素C水平与糖化血红蛋白、空腹血糖和餐后血糖呈负相关。T2DM患者补充维生素C有助降低血压、血糖，减轻焦虑。

但临床研究显示， 补充维生素C对糖尿病发病率及糖尿病心血管并发症并无明显保护作用。

■维生素E

生育酚和生育三烯酚构成了维生素E的复杂形式，但仅有α-生育酚存在人体并与人体健康相关。

氧化应激是糖尿病并发症发生的重要通路。维生素E具有抗氧化作用，在长病程的T2DM患者体内维生素E水平是下降的，而且这种下降与心血管并发症、总胆固醇、中心性肥胖相关。然而，对糖尿病患者单独补充维生素E不能改善胰岛素抵抗及调整血脂水平。

■维生素D

维生素D经肝肾活化为1,25(OH)2D后，可与分布在胰岛β细胞的维生素D受体结合，进而通过钙通道增加胞内钙浓度促进胰岛素分泌，促进胰岛素受体表达以提高胰岛素敏感性，同时活化调节脂肪酸代谢的过氧化物酶体增殖物激活受体-δ（PPAR-δ）。

糖尿病尤其在合并心血管疾病的患者，维生素D缺乏较为常见。目前研究多支持低水平维生素D会增加糖尿病及相关并发症的发生。一项随访29年的大型Meta分析显示，低25羟维生素D水平会增加T2DM发生风险。

■B族维生素

在B族维生素中，与T2DM联系较为紧密、研究较多的主要是维生素B1、维生素B3和维生素B12。

维生素B1对于糖尿病各种并发症的发生与发展具有重要影响。横断面研究显示，糖尿病患者体内维生素B1水平下降，合并微量白蛋白尿的患者维生素B1水平进一步下降，合并大量白蛋白尿的患者维生素B1水平下降更多。补充维生素B1可降低T2DM患者血糖，减少合并微量白蛋白尿的T2DM患者的尿蛋白排泄。

维生素B3又称烟酸，是辅酶Ⅰ（NAD）和还原型辅酶Ⅰ（NADH）的组成，对ATP的合成至关重要。对高脂血症患者补充烟酸，不能减少糖尿病发生，甚至有升高血糖的趋势，但对已确诊的糖尿病或代谢综合征患者则有利于调节血脂、降低血磷、改善小动脉血管舒张功能和血管顺应性。

维生素B12是单碳代谢途径的一种辅酶，其缺乏被视为T2DM患者发生并发症的危险因素，如可导致糖尿病神经病变、高半胱氨酸血症以及巨幼红细胞贫血。一般人群不易缺乏维生素B12，但在T2DM患者中可以发生，尤其是长期服用二甲双胍的患者。甲钴胺为维生素B12的衍生物，常用于糖尿病神经病变和巨幼红细胞贫血的治疗，长期应用对糖尿病大血管并发症亦有一定效果。

缺啥补啥，不缺别补

那么，T2DM患者到底需要补充维生素吗？还得根据“缺啥补啥”的原则来确定。

中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）指出，尚无明确证据表明无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢益处，不推荐此类患者常规大剂量补充维生素。2021年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病指南也建议，无确切的证据表明膳食补充维生素能改善不存在维生素缺乏的糖尿病患者的结局，这种方法并不推荐用来帮助控制血糖。

糖尿病患者以及临床医生应认识到从天然来源和均衡饮食中获得维生素以达到每日需要量的重要性。在某些特殊群体中，如老年人、孕妇或哺乳期妇女、严格的素食者，或采用限制能量摄入的个体以及糖尿病手术患者，可能需要补充多种维生素。

所以在补充维生素时，针对上述高风险人群，尽量先检测一下维生素水平，以长期服用二甲双胍的患者为例，可以定期监测维生素B12水平，一旦发现缺乏，就即使补充维生素B12或甲钴胺。在文章开头的新闻中，也建议检测患者的维生素B12水平之后，再决定是否补充较为适宜。

参考资料：

1.Roxana,Valdés-Ramos,Ana,et al.Vitamins and type 2 diabetes mellitus.[J].Endocrine Metabolic&Immune Disorders Drug Targets,2015,15,54-63.

2.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)[J].中华糖尿病杂志,2015,10(7):73-88.

3.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes—2021[J].Diabetes Care,2021,44(Suppl 1):S1-S232.

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