解剖要点 | 直肠癌根治术如何保护盆腔自主神经？
导读
1982年，Heald提出直肠全系膜切除的概念。这是一种针对直肠中下段癌的规范手术操作方式。然而TME概念的引入，仍然没有解决术后排尿及性功能障碍高发的尴尬局面。1983年，日本学者土屋周二提出实行PANP手术以最大限度的保留患者排尿及性功能。
盆腔自主神经保留（PANP）的直肠癌根治术
按照保留盆腔自主神经的部位及数量有多种分类方法，包括Moriya分型，北缩庆一分型，Sugihara分型，其中后者是目前最常用分型法。
完全保留盆腔自主神经
半保留，切除腹下神经丛，保留双侧盆腔神经丛
部分保留，切除腹下神经丛，保留一侧盆腔神经丛
完全切除自主神经丛
适合于60岁以下，Dukes C期以前的男性患者。
术前通过内镜超声、CT或MR，了解肿瘤浸润的范围及盆腔自主神经的关系，并结合术中肿瘤分期来选择PANP手术方式。
解剖层次清晰，术野干净，熟记神经的分布和走行，以及直肠肿瘤各段淋巴结转移的规律。
在脏壁层筋膜中进行解剖，可清楚地显露神经丛和神经，并加以保护。
分离直肠膀胱间隙时，要保存前列腺包膜，须在Denonvilliers筋膜的后面游离直肠前壁，充分暴露腹膜返折以下的术野，尽量保持精囊包膜的完整性，避免损伤次级的神经丛。
盆腔自主神经保护
具体盆腔自主神经如何保留要根据肿瘤的部位、浸润深度、有无神经侵犯、淋巴结转移情况等决定。以下介绍4个关键部位的解剖要点。
解剖：腹主动脉丛呈丛状经由腹主动脉前方和下方下行，包绕肠系膜下动脉根部。
解剖：两侧腹下神经于骶骨岬处。
解剖：下腹下丛是上腹下丛的向下延续，位于直肠两侧侧韧带。
解剖：邓氏筋膜外侧部，紧贴精囊腺和前列腺外缘，可见来自于下腹下丛发出的支配精囊腺和前列腺的神经，以及相应的滋养小血管。
“标志性”筋膜
PANP直肠癌手术中，3个“标志性”筋膜就犹如开车时道路上的路标一样重要。
由腹膜外组织移行而来，分为前后两层，前层为肾前筋膜，后层为肾后筋膜。
是直肠后方重要的解剖筋膜结构。
近年有学者认为，盆壁筋膜和骶前筋膜是两层结构，前者是腹腔壁层筋膜的延续和增厚，后者即覆盖在骶骨、尾骨内侧面及神经、骶正中动脉和骶前静脉前的筋膜。上层的骶前筋膜是Toldt筋膜向下的直接延续，其覆盖腹下神经、骶正中动脉和骶前静脉丛；在骶前筋膜的下方还有一层筋膜覆盖于骶骨、尾骨内侧面。
是一层位于直肠与泌尿生殖系统之间肉膜样致密的筋膜结构，其侧方分束包绕神经血管束NVB.
在S3平面水平，盆丛发出直肠支、膀胱支、前列腺支（子宫阴道支）和阴茎海绵体支等分支，走行于骶前筋膜向侧方延续的盆壁筋膜内。其中支配泌尿与生殖系统的神经发出后向前下侧走行，在邓氏筋膜侧方与盆壁筋膜附着处同泌尿生殖血管汇合形成泌尿生殖神经血管束后，穿过邓氏筋膜继续向前走行。
如上图所示，直肠前间隙内常见三个解剖径路：
③ 近精囊腺底部横断邓氏筋膜前叶，进入邓氏筋膜前叶与后叶（直肠固有筋膜）间隙，此法容易寻找到无血的解剖层面，且有利于保护NVB。
本文整理自《直肠肛门外科手术操作要领与技巧》(渡边昌彦等著)、《盆腔自主神经保护直肠癌根治术》(卫洪波等著)，欢迎各位同道批评指正，分享意见心得，如有侵权，请联系小编删除，谢谢！
责任编辑 | Zelin