股骨头坏死诊断关键是什么？保髋方法怎么选？ / 开普饭

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股骨头坏死（osteonecrosisof the femoral head，ONFH）：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病。

ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折等髋部外伤引起，后者主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒等。但其确切病理机制仍未明确。

股骨头坏死的诊断标准

临床症状：站立或行走时髋关节或大腿疼痛，有激素治疗或嗜酒史。

体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主的髋关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。

X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带，呈新月征，软骨下骨折（图1）

图1，X线表现股骨头内有硬化带，软下有新月征

股骨头MRI的T₁加权像呈带状低信号（带状类型）或T₂加权像有双线征（图2）。

图2，MRI显示股骨头内低信号点双侧股骨头头坏死

骨闪烁成像显示热区中的冷区，组织活检证实骨坏死，骨闪烁显像显示热区或冷区损害。

鉴别诊断

鉴别诊断对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。

1. 中、晚期骨关节炎：当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。

2. 髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与股骨头坏死容易鉴别。

3. 强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA－B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。

4. 类风湿关节炎：多见于女性。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。

5. 具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断

暂时性骨质疏松症：可见于中年男性及女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片示股骨头、股骨颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T₁加权像呈均匀低信号，T₂加权像呈高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与股骨头坏死鉴别。此病可在3～6个月内自愈。

软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T₁及T₂加权像显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T₂抑脂像显示片状高信号。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。CT及X线摄片可显示股骨头、股骨颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。

股骨头挫伤：多见于有髋关节外伤史的中年患者，表现为髋部痛及跛行。MRI示位于股骨头内的T₁加权像呈中等强度信号、T₂加权像呈高信号，内侧较多。

滑膜疝洼：为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T₁加权像呈低信号、T₂加权像呈高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。

股骨头坏死的分期

对股骨头坏死进行分期有助于医师对这一疾病进行诊断，并预测股骨头坏死的演变过程，有利于医师根据不同的病变时期选择最有效的治疗方法，进行个体化治疗，并准确评估治疗效果和预后。众多分类中目前被广为接受的有以下几种：

Ficat分期法

1980年， Ficat和 Arlet根据X线片和骨功能检查提出股骨头坏死四期分类法。这种方法简单，临床应用最为广泛。它阐述了骨的功能检查是早期诊断不可缺少的，但其对坏死范围没有量化，也就无法判断预后。

Ⅰ期：X线片表现正常，但有髋关节僵硬和疼痛，且伴随髋关节部分功能受限。可进行血流动力学、核素和组织病理学检查以确诊。

Ⅱ期：X线片上有骨重建的迹象而股骨头外形及关节间隙无改变。表现为坏死区骨质疏松、骨硬化和囊性变。临床症状明显，髓芯活检肯定有组织病理学改变。

Ⅲ期：X线片上骨的连续性遭到破坏，股骨头顶端可有塌陷或变扁，尤以与髋臼接触处明显。死骨局限于相应受压部位，可有断裂和嵌压，并可见呈圆锥状下陷，出现新月征，关节间隙正常。临床症状加重。

Ⅳ期：X线片示股骨头进一步塌陷，关节间隙变窄，呈典型的骨关节炎表现。臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。临床疼痛明显，关节功能障碍，只保留伸展功能，外展和旋转功能完全丧失。

Steinberg分期法

1995年， Steinberg根据股骨头坏死X线改变、骨扫描检查及MRI表现将股骨头坏死分为七期。这种方法首次对坏死范围进行了量化，并指出骨坏死的预后和疗效主要取决于病损的大小。它第一个将MRI作为骨坏死分期的明确方式，并第一次将测量坏死形状和大小的方法引入骨坏死的分期体系。

0期：怀疑股骨头坏死，X线片、骨扫描和MRI表现正常或非诊断性。

Ⅰ期：X线片正常，骨扫描和（或）MRI异常。

ⅠA：轻度，MRI股骨头病损范围小于15%。
ⅠB：中度，MRI股骨头病损范围15%~30%。
ⅠC：重度，MRI股骨头病损范围大于30%。

Ⅱ期： X线片显示股骨头内囊变和硬化变等异常表现。

ⅡA：轻度，X线片股骨头病损范围小于15％。
ⅡB：中度，X线片股骨头病损范围15％~30％。
ⅡC：重度，X线片股骨头病损范围大于30％。

Ⅲ期：软骨下骨折产生新月征，X线片上表现为软骨平面下1~2mm处的细小透亮线，延伸到整个坏死范围。

ⅢA：轻度，软骨下塌陷（新月征）不足关节面的15％。
ⅢB：中度，软骨下塌陷（新月征）占关节面的15％～30％。
ⅢC：重度，软骨下塌陷（新月征）超过关节面的30％。

Ⅳ期：股骨头关节面塌陷。

ⅣA：轻度，关节面塌陷小于15％或压缩小于2mm。
ⅣB：中度，关节面塌陷15％～30％或压缩2～4mm。
ⅣC：重度，关节面塌陷大于30％或压缩大于4mm。

Ⅴ期：髋关节间隙狭窄和（或）髋臼软骨发生改变。

Ⅵ期：股骨头和髋关节进一步退行性改变，关节间隙逐渐消失，关节面显著变形。

ARCO分期法（国际分期法）

1992年，国际骨微循环研究协会（ARCO）在X线、MRI、骨扫描等检査基础上提出了更系统、更全面的ARCO分期。此分期考虑到了股骨头坏死的部位在分期中的作用。

0期：骨活检结果显示有缺血、坏死，其他检查正常。

Ⅰ期：骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧

ⅠA：病变范围小于股骨头的15％。
ⅠB：病变范围占股骨头的15％~30％。
ⅠC：病变范围大于股骨头的30％

Ⅱ期：X线片异常，示股骨头斑点状表现，骨硬化，囊性变，骨质稀疏。X线检查及CT扫描无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。

ⅡA：病变范围小于股骨头的15％。
ⅡB：病变范围占股骨头的15％~30％。
ⅡC：病变范围大于股骨头的30％。

Ⅲ期：X线片上可见新月征。病变根据部位划分为内侧、中央、外侧。

ⅢA：病变范围小于股骨头的15％或股骨头塌陷小于2mm。
ⅢB：病变范围占股骨头的15％~30％或股骨头塌陷2~4mm。
ⅢC：病变范围大于股骨头的30％或股骨头塌陷大于4mm。

Ⅳ期：X线片上见股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼骨硬化，囊性变，边缘骨赘形成。

股骨头坏死正确而良好的分期有助于医师对这一疾病进行诊断，并预测股骨头坏死的演变过程，有利于医师根据不同的病变时期选择最有效的治疗方法，进行个体化治疗，并准确评估治疗效果和预后。

股骨头坏死的保髋治疗

方法众多，效果不一，尚未真正解决。股骨头坏死之所以成为骨科疑难病，就在于单一的方法不能治愈所有患者。如何保髋？保髋的适应症？时机？疗效？

保髋的三大因素和时机：修复、稳定、血供

（1）临床：髋部疼痛；

（2）X片：明显的硬化带；

（3）CT：软骨下骨皮质断裂；

（4）MRI：骨髓水肿。

出现上述四项中的（1）和后三项中的一项者尽早手术干预。

根据不同的ONFH分期和分型，结合患者的年龄、职业及对治疗的依从性制订个体化科学的治疗方案，可提高保髋成功率，节省医疗资源与费用。

一、Ⅰ、Ⅱ期力求保髋

Ⅰ、Ⅱ期的Ｍ型，可随访观察或安慰治疗。Ⅰ、Ⅱ期的Ｃ型，可采用药物、体外超声波、自体骨髓单个核细胞移植治疗。Ⅰ期的Ｌ型，治疗同Ⅰ、Ⅱ期的Ｃ型，Ⅱ期Ｌ型可采用病灶清除及各种植骨方法（带血管腓骨、髂骨或打压植骨等）治疗。

二、Ⅲ期（围塌陷期）

对已出现髋部疼痛，特别是腹股沟痛、跛行，临床怀疑或ＣＴ、Ｘ线片已显示坏死，但未见明显关节面塌陷的患者，应行ＭＲＩ检查，脂肪抑制像可显示骨髓水肿和关节积液。此时的ONFH不是Ⅱ期，实质已进展到Ⅲ期（ARCOⅢａ），或称围塌陷期。围塌陷期是成功保髋的最后良机。此期患者占骨科初诊ONFH患者的多数。一旦进入围塌陷期，非手术治疗的成功率低，原则上都应手术治疗，手术方法依各医师经验选择。

三、Ⅳ期（塌陷期）

此期行保髋治疗多数会失败，保髋治疗只适用于≤50岁的中青年患者。此期的保髋治疗可选择股骨头脱出病灶清除加植骨，也可选择经股骨转子间或股骨颈旋转截骨术。Ⅲ、Ⅳ期ONFH保髋成功的关键是外侧柱重建，对部分留存的外侧柱应尽可能保留并加强，而不要轻易切除、替代。