瘙痒难忍？教你特应性皮炎治疗5部曲！

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AD的有效治疗包括去除加重因素、恢复皮肤屏障功能/皮肤水合作用、患者教育和针对皮肤炎症的药物治疗。
特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、瘙痒性炎症性皮肤疾病，最常发生于儿童，亦可发生于成人。AD的临床特征包括皮肤干燥、红斑、渗出、结痂和苔藓样变。同时，瘙痒是此病的标志，也为患者及其家人造成了很大的疾病负担。
在此着重讨论AD的常规治疗，内容来自UpToDate（https://www.uptodate.com/）。注：UpToDate临床顾问是基于循证医学原则的临床决策支持系统，帮助全世界的医生在诊疗时做出正确的决策，其特点为权威、准确、实用、最新。
治疗目标
AD的治疗目标是减轻瘙痒和皮炎的症状、防止加重并使治疗风险最小化。这些患者的标准治疗方案重点在于两大点——使用外用抗炎症药物和增加皮肤水分（保湿），若病情严重，则需要光疗或系统治疗（不是本文讨论的重点，从略）。
图1.婴儿特应性皮炎（引自：Color Atlas and Synopsis of ClinicalDermatology,3rd ed）
图2.成人慢性特应性皮炎（引自：https://www.uptodate.com/）
治疗原则
AD的有效治疗包括去除加重因素、恢复皮肤屏障功能/皮肤水合作用、患者教育和针对皮肤炎症的药物治疗。
重点讨论
一、去除加重因素
AD的加重因素包括过度洗澡后未保湿、低湿度环境、情绪压力、皮肤干燥、皮肤过热以及使用溶媒和清洁剂，这些情况应当避免。同时，由于特应性个体易对瘙痒性刺激产生反应，所以应当避免任何可能诱发瘙痒的因素。
环境（如产花粉植物）和食物过敏（如食物变应原）是否为AD患者的加重因素尚有争议。
其他可能有用的措施包括：

  • 避免热刺激等触发因素。

  • 治疗金黄色葡萄球菌和单纯疱疹等皮肤感染。

  • 使用抗组胺药物镇静和控制瘙痒。

  • 治疗精神压力和焦虑。

有人认为，对尘螨、动物皮屑、丝状真菌和花粉的高反应性与AD的发作相关。然而，尽管很多AD患者对尘螨过敏，但减少AD患者环境中的尘螨抗原似乎对病情并无益处。
另外，没有足够证据支持饮食干预对AD病情有缓解作用。尽管有将近半数AD儿童的一种或多种食物变应原（特别是花生、牛奶、鸡蛋和小麦）特异性IgE阳性或皮肤点刺试验阳性，但食物过敏与大多数AD病例无关。
至于“接触性变应原”，特应性人群易于出现变应性接触性皮炎，其中变应原包括镍以及多种外用药物中的成分，例如芳香剂、防腐剂和新霉素。当AD患者在正确的外用治疗无效时，或者受累区持续扩展至常规屈侧部位之外时，应该考虑到变应性接触性皮炎的可能性。
二、保持皮肤水合作用
皮肤水合作用（保湿）是AD患者整个治疗期间非常关键的一环。不同制剂对皮肤有不同的作用——洗剂的水分多，通过蒸发可加重干燥并引起疾病发作；稠厚的乳膏（例如优色林/Eucerin、丝塔芙/Cetaphil和露得清/Nutraderm）水分少，软膏（如凡士林/Vaseline/Aquaphor）不含水，更能对抗干燥，但一些患者可能会觉得油腻。为了保持皮肤的水合作用，每天至少使用2次润肤剂，并且洗澡和洗手后需立即使用。
对AD患者洗澡的频率以及哪种洗浴方式（淋浴与盆浴）更好，目前没有定论。很多人建议盆浴后立即涂保湿剂，但也有建议短时间淋浴。不管淋浴还是盆浴，都应该在洗澡后马上使用保湿剂。
三、控制瘙痒
抗组胺药物广泛用于控制AD患者的瘙痒，对此尚无大规模随机对照试验的证据支持。虽然如此，有镇静作用的抗组胺药物（例如苯海拉明、羟嗪和赛庚啶）可能最有效。非索非那定、西替利嗪或氯雷他定等非镇静作用的抗组胺药物也偶有效果，有时候需要超常规剂量使用。
外用钙调磷酸酶抑制剂对控制瘙痒有效，包括0.03%和0.1%他克莫司软膏以及1%吡美莫司乳膏，其止痒效果优于赋形剂。
温水洗澡（加强水合作用）、冷敷皮肤也能暂时缓解瘙痒。湿裹（图3）有助于减轻瘙痒、发红和结痂，方法为先于皮肤涂抹润肤霜，再在受累区域穿打湿的棉质衣服，最后再穿干的外衣。如果能耐受，患者可湿裹着过夜，或在白天每数小时更换一次。另外，一些润肤霜中会加入止痒成分，包括酚、薄荷脑和樟脑。
图3.湿裹疗法（引自：https://www.adrescuewear.com/）
四、患者教育
患者教育是控制AD的重要一环，研究显示，接受过相关患者教育的人群，AD严重度、瘙痒等会有明显改善。
五、药物治疗
治疗之前需要评定疾病的严重度，比较实用的一种AD严重度评定如下：
轻度：部分皮肤干燥，瘙痒不频繁（伴或不伴小面积发红）；对日常活动、睡眠和精神影响很小。
中度：部分皮肤干燥，频繁瘙痒，发红（伴或不伴表皮剥脱及局部皮肤增厚）；对日常活动和精神有中度影响，睡眠经常受影响。
重度：广泛皮肤干燥，持续性瘙痒，发红（伴或不伴表皮剥脱、广泛皮肤增厚、出血、渗液、皲裂和色素改变）；对日常活动和精神有极大限制，每晚失眠。
（一）轻至中度患者的药物治疗
初始治疗主要为外用糖皮质激素制剂和润肤剂。糖皮质激素效价/强度（文末附有外用糖皮质激素效能分级表）的选择应基于患者年龄、受累体表面积和皮肤严重度等因素。外用钙调磷酸酶抑制剂可作为外用糖皮质激素的替代药物，特别是对于面部、眼睑、颈部和皮肤皱褶处。
外用糖皮质激素——轻度患者，推荐低效价糖皮质激素乳膏或软膏，例如0.05%地奈德、2.5%氢化可的松，用法为每日1-2次，治疗2-4周。润肤剂可自由、多次使用，可在使用糖皮质激素之前或之后使用。
对于中度AD患者，建议使用高效价糖皮质激素，如0.025%氟轻松、0.1%曲安西龙和0.05%二丙酸倍他米松。对于急性发作患者，可使用强效或超强效外用糖皮质激素，最长使用2周，然后再用低效价药物替代，直至皮损消退。
面部和皮肤皱褶区使用糖皮质激素相对容易出现皮肤萎缩，这些区域的初始治疗应当使用低效价药物，例如0.05%地奈德乳膏。这些区域通常要避免使用高效价糖皮质激素，然而，短期的使用（5-7天）可能有快速的治疗反应，此后可再更换为低效价的药物。
维持治疗包括间断外用糖皮质激素或者外用钙调磷酸酶抑制剂，这可有助于防止复发。
外用钙调磷酸酶抑制剂——外用钙调磷酸酶抑制剂是非激素类免疫调节剂，不会有糖皮质激素的萎缩或其他激素副作用，效价相当于中效激素，可作为外用糖皮质激素的替代药物用于轻中度AD患者的面部，也包括眼睑、颈部和皮肤皱褶区。
外用钙调磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，用法为每日2次。他克莫司有两种剂型，0.1%浓度的用于成人，0.03%浓度的用于儿童或不耐受高浓度的成人。他克莫司（特别是0.1%浓度的）治疗效果比吡美莫司好，不过局部刺激也可能会更强，常见的包括暂时性烧灼、红斑和瘙痒。对于不耐受他克莫司的烧灼或刺痒等副作用者，可选择耐受性更好的吡美莫司。
他克莫司和吡美莫司均被FDA批准用于2岁以上儿童。然而，FDA发出警示，要留意其与癌症可能的关联，特别是淋巴瘤和皮肤癌。
婴儿的超说明书使用——外用钙调磷酸酶抑制剂已作为AD婴儿的超说明书使用的一线治疗，不过尚未比较<2岁AD儿童中外用钙调磷酸酶抑制剂和低/中效糖皮质激素的疗效和安全性。
维持治疗和预防复发——对于中度至重度青少年和成人AD患者，建议通过外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂进行主动治疗预防复发。在病情缓解后，建议使用中效至高效外用糖皮质激素进行间歇治疗。在此前受累的皮肤区域，糖皮质激素应当每周连续2天（例如周末）使用、每天1次，可能最多连续使用16周。
对于中度至重度AD的婴儿和幼儿，其发作频繁，主动使用低效价的外用糖皮质激素作为间歇治疗可有助于防止复发。间歇治疗方式同成人（见上段），最多连续使用也是16周。
急性加重期的治疗——对于青少年和成人，慢性AD的急性加重可能需要短疗程系统应用糖皮质激素，例如强的松40-60mg/d使用3-4天，然后减量至20-30mg/d使用3-4天。上述方法不推荐用于婴幼儿。
（二）重度患者的药物治疗
对于中度至重度成人AD患者，如果最优的外用治疗无法控制病情，则需要光疗或系统应用免疫抑制剂（例如环孢素）。光疗和免疫抑制剂在儿童AD患者中的有效性和安全性不甚明确，因此，这些治疗仅用于那些其他治疗失败同时生活治疗严重受影响的较大年龄儿童。
（三）控制感染
AD患者容易出现皮肤的细菌、病毒和真菌感染，感染（尤其是金黄色葡萄球菌感染，图4）的临床征象包括渗液、脓疱、蜜黄色结痂、皮炎加重或对治疗无反应。
细菌：金黄色葡萄球菌是AD患者最常见的皮肤定植细菌，可在76%-100%AD患者皮损中分离出来。
图4.特应性皮炎伴耳后细菌感染（引自：https://www.uptodate.com/）
病毒：若AD患者感染单纯疱疹，即疱疹样湿疹或Kaposi水痘样疹（图5），应当立即进行口服抗病毒药物治疗。此外，AD患者可能出现泛发性传染性软疣（图6）。
图5.AD患儿合并手部疱疹样湿疹（引自：Atlas of Pediatric Emergency Medicine）
图6.AD患儿合并传染性软疣（引自：Goodheart's Photoguide of Common SkinDisorders,2nd ed）
真菌：皮肤癣菌感染在AD患者很常见。此外，马拉色菌可能是头颈部AD患者的加重因素，抗真菌治疗或可改善病情。
参考文献：
[1]https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-atopic-dermatitis-eczema

附.外用糖皮质激素效能分级表

本文来源：首发于“优麦医生”app，稍有修改

本文作者：唐教清

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