急性脑卒中的最佳评估手段是什么？说说你的想法

*仅供医学专业人士阅读参考

CT、CTA、CTP与多时相CTA，你选哪种？

社区医院的广泛定义包括不具备急性卒中准备的小中心、具备急性卒中准备的医院、初级卒中中心、具有血管内治疗能力的初级卒中中心。在近日召开的2021国际卒中大会上，来自国际知名医学中心的4位专家对急性脑卒中影像检查的选择展开了精彩的辩论。这场辩论不是针对日益增长的血管内治疗和不遗留大血管闭塞的讨论，而是为了寻找一种实用的、有效的、经济实惠并且可以在全球范围内大规模实施的社区医院最佳急性脑卒中的影像方案。

CT就是一切！

首先，来自辛辛那提大学医学中心Achala Vagal博士认为，CT能提供社区医院所需要的一切。对于静脉溶栓而言，CT是必须的基础性的检查，它可以帮助我们快速的判断有无脑出血及大脑中动脉高密度征。
对于社区医院，行CTA或CTP检查存在诸多挑战，例如需要方案优化、专业的硬件和软件等，而且，谁来阅读图像也是难题，毕竟社区医院的放射科医生比例较少。另外CTP也存在着诸多的诊断陷阱，如缺血半暗带和核心梗死区的易混淆、高估或低估，不同软件之间的效果差异也较明显。
另外一个需要考虑的问题是，如果在社区医院进行了多模态成像，是否能避免在高级卒中中心重新成像？如果转运时间不到一个小时的情况下是可以避免的，但如果医院间转运时间超过90分钟，则更有可能重复成像。如果每个脑卒中的病人都完善CT、CTA、CTP等检查，不但会造成影像的过度使用，而且会增加医疗保健费用。
所以Achala Vagal博士呼吁，我们的目标是不遵循最低标准，而是在最好的和最实用的中做出选择，来取得我们想要的影像结果。更重要的是要注重效率，因为时间就是大脑！

CTA是最合适的！

来自渥太华大学Richard Aviv博士则认为CTA是最适合社区医院的。CTA可用于判断闭塞或狭窄的血管部位及侧支循环代偿评价。他回顾了2015年一篇综述，该文章研究了血管内治疗与CTA使用的影响，说明CTA在初级卒中中心的重要的作用。他还提到在2018年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南中指出，执行急性非侵入性颅内血管成像可以为血管内治疗更好地选择病人。
（2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke）
所以他认为CTA是最适合社区医院的，而且目前已经在许多初级卒中中心开展。但对于行CTA的急性脑卒中患者，需快速处理影像以避免延误病情，尽早诊断，如需转至综合卒中中心，需协调好护理路径。

我选择CTP，简单又精准！

第三位专家是来自斯坦福大学医学中心的Jeremy J.Heit博士，他认为CTP在社区医院更容易和准确判断大血管闭塞。大血管闭塞的适宜人群一般为核心梗死区面积较小，而缺血半暗带的面积较大。目前大血管闭塞的血管内治疗时间窗可延长到16-24小时，所以对于大血管闭塞患者，有充足的时间来完善CTP。对于转诊前的潜在治疗方案，CTP也是有帮助的。
有研究表明CTP对于取栓患者选择的准确性，灵敏度97.3%，特异性98.7%。CTP有取栓分诊优势，可通过数据预测核心梗死区，但需要进一步的研究来指导大面积核心梗死的取栓治疗。

监测大血管闭塞，就选多时相CTA！

来自MIR Mallinckrodt的Arindam Rano Chatterjee博士则认为多时相CTA是最适合社区医院监测大血管闭塞的方法。
多时相CTA是一种新成像技术，操作便捷，没有额外的对比，不需要复杂的后期处理即可减少运动伪影，图像易于快速诊断，也不需要后期处理供应商软件。多时相CTA提高了时间分辨率，通过采集动脉期、静脉期的图像，可更加精准地评估软脑膜动脉灌注情况。多相CTA比单相CTA多20%的辐射剂量，而CTP比单相CTA多70%，另外CTP对眼睛的额外辐射是多相CTA的4倍，所以辐射方面多时相CTA是优于CTP的。多时相CTA也是优于单相CTA的，因为它能更好的检测血管阻塞，可判断血栓长度，且没有额外的计算或花费成本，轻微增加辐射剂量，这些都降低了在社区医院成功实施的障碍。所以多时相CTA是最适合社区医院检测大血管闭塞的方法吗？或许是的，总比不能在社区医院行CTP要好吧。
小结：
笔者认为，以上几种检查各有优缺点，CT是急性脑卒中的入门选择，CTA有助于我们早期判断颅内血管成像，可以为血管内治疗更好的筛选病人，而CTP更容易和准确的判断大血管闭塞，更适合大血管闭塞，筛选小梗死核心，大缺血半暗带的患者，多时相CTA作为新的成像技术，也可以快速识别大血管闭塞，且操作简单，也是一种不错的选择。所以对于社区医院的急性脑卒中患者，您会选择哪种影像评估呢？请在留言区告诉我们您的答案。
本文首发：医学界神经病学频道
本文整理：ISC报道组-冰激凌
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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