胡希恕柴胡桂枝汤合附子理中汤医案

【组成】柴胡12g，黄芩9g，生姜9g，半夏9g，桂枝9g，白芍9g，川附子9g，党参9g，当归12g，川芎12g，茯苓9g，泽泻9g，大枣4枚，炙甘草6g。

【功用】温阳，益气，利水。

【适应证】少阳太阴合病，过敏性紫癜。

【胡希恕医案与临证心得】程某，女，33岁。初诊日期1964年3月12日。皮肤有紫癜5年余。自1959年夏发现皮肤有紫癜或瘀血，同时有口、鼻、齿龈、肠道等部位出血，在友谊医院检查谓“凝血活霉生成不良，血小板第三因子功能衰退所致过敏性紫癜”，既往有肾下垂、关节炎、子宫内膜异位、慢性肝脾大等。治疗曾输血800ml，未见明显好转。在本市某中医院辨证为气血双虚，予以黄芪、当归、阿胶等曾有效而不巩固。近症：皮肤紫癜散在，时头晕头沉，口腔、鼻腔时出血，四肢水肿，手足麻木，两胁痛，腰酸腿软，困乏无力，嗜睡，身无热而恶寒，有时自汗，饮食尚可，口干，便溏，舌苔白薄，舌质淡，脉左弦右沉细无力。此为少阳太阴合病，为柴胡桂枝汤合附子理中汤方证：柴胡12g，黄芩9g，生姜9g，半夏9g，桂枝9g，白芍9g，川附子9g，党参9g，当归12g，川芎12g，茯苓9g，泽泻9g，大枣4枚，炙甘草6g。

二诊3月16日，上药服3剂，诸症减轻。上方去川附子，加丹参30g，阿胶9g。

三诊3月31日，下肢水肿，紫癜又明显，少腹发凉，面色苍白，腹胀、口渴喜饮而小便不利，且自感水肿明显时，紫癜及出血，皆明显，以往水肿明显时服氢氯噻嗪，肿消不明显而心慌心跳显着，且紫癜、出血加重。予以木防己汤合当归芍药散加黄芪：木防己9g，党参9g，桂枝9g，生石膏45g，当归9g，茯苓9g，川芎9g，苍术9g，泽泻12g，猪苓9g，白芍9g，生黄芪15g。

四诊4月7日，上药服6剂，效果满意，于4月4日上半身水肿明显消退，下肢水肿亦减，自感精神轻松，躺卧、如厕蹲着手足也不再感麻木，体力增加，做清洁办公室工作已不感累，关节疼亦减，腹胀已。

【解读赏析】过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的变态反应性疾病，常以儿童为多见，男多于女。病因可分为感染(病毒、细菌、寄生虫等)、食物(鱼、虾、蟹、蛋、奶、豆类等)、药物(解热药、抗生素等)、其他(寒冷、天花粉、虫咬、疫苗接种等)四类，基本病理变化是受累器官广泛性小血管炎。皮肤、胃肠道、关节周围、肾最常受累，偶可累及身体其他部位。临床表现以血小板不减少性紫癜为特征，发病前多有上呼吸道感染或有服食某些药物、食物诱发，一般急性起病，大多以皮肤表现(紫癜)为首发症状，约2/3患儿见胃肠道症状(腹痛、呕吐、便血等)，约1/3患儿可见关节症状(肿痛、受限)，肾症状(血尿、蛋白尿、水肿等)，其他症状可有低热、食欲缺乏等。

皮疹大小、形状不一，以出血性皮疹为主，往往呈两侧对称性出现，多见于四肢、臀部，尤以下肢及膝、距小腿关节附近最多，面部及躯干较少。初起呈红色斑丘疹，渐成为出血性，高出皮肤，压之不褪色，数日后转为紫色，继而呈棕褐色而消退。皮疹常分批出现，一般4~6周消退，部分患儿间隔数周、数月后又复发。除出血性皮疹外，常同时合并荨麻疹及头皮、手背或足背出现血管神经性水肿。

现代医学治疗，要求应尽可能的清除病因，找出并避免再接触引起过敏的食物、药物及其他因素，有感染灶者应清除病灶感染，有肠道寄生虫者应驱虫，发热、关节肿痛者可予解热镇痛药，抗组胺药、维生素C及钙剂等有一定效果。肾上腺皮质激素及免疫抑制疗法的应用还有争议。

通常中医治疗过敏性紫癜以清热解毒、凉血化瘀为主。紫癜初起色泽鲜明者为风热伤络，治宜疏风散邪、清热解毒，方如连翘败毒散加减；紫癜色红、口渴唇红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血者为血热妄行，治宜清热解毒、凉血止血，方如牛角紫草汤加减；紫癜色红，体胖苔腻黄者，为湿热炽盛，治宜清热化湿、凉血止血，方如神西丹加减；紫癜时发时止，舌红苔少者为阴虚火旺，治宜滋阴降火、凉血止血，方如大补阴丸加减；紫癜色黯，舌黯红或紫，或边有紫斑者为气滞血瘀，治宜理气化瘀、活血止血，方如桃仁汤加减；紫癜反复发作，唇舌色淡，头晕神疲者为气不摄血，治宜健脾养心、益气摄血，方如归脾汤加减。

本案少阳太阴合病，为柴胡桂枝汤合附子理中汤方证，冯按曰：从本案治疗过程中可看到，用柴胡桂枝汤合附子理中汤有效，但去温阳的附子，加凉血止血的丹参、阿胶病情反增重，并发现水肿与紫癜密切相关，因此用木防己汤加黄芪益气利水，能使水肿退紫癜消。

胡先生体验认为，水肿时则血液稀释，为出血、紫癜创造条件，祛水势在必行，此是特殊之法。当然整个病的治疗要综合分析，据证候辨证立法用药，本案主要表现为气血虚水饮盛，故治当益气养血利水，为木防己汤合当归芍药散加黄芪方证，不用止血而血自止。