头颅MRI入门之易误诊影像系列（全）
首发：东江影像 作者：Doctor X. 仅供学习交流！
精品推荐，肖老师总结的头颅MRI易误诊影像系列，头颅MRI容易误诊的影像很多，部分并不为人所熟知。本文将长篇详细列举常见、不少见的头颅易误诊影像。
1. 扩大的血管周围间隙
扩大的血管周围间隙非常常见。
高场强、薄层扫描的话，每一个人都可见，无论老幼、男女。
影像诊断要点包括：
部位
常见部位：前穿质区，外囊区，额顶叶皮层下，中脑。——务必熟记！
其他部位：丘脑，颞枕叶皮层下，侧脑室周围白质，小脑。
形态
纺锤样，泪滴状。
信号
与脑脊液一致。
血管周围间隙常见分布。
前穿质区VRS经典CT、MRI影像。
侧脑室顶区周围白质也是VRS的常见部位。
鉴别诊断：
腔隙灶
当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号典型时，鉴别诊断非常容易。
当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号不典型时，鉴别有一定的难度。
薄层扫描有助于这类小腔隙样灶的鉴别。
腔隙灶多为软化灶，FLAIR边缘多呈高信号，边缘不光整，无泪滴状或纺锤样外观。
脉络膜裂囊肿
定位是其主要依据，冠状面、矢状面有助于区分。
脉络膜裂囊肿起自脉络膜裂，更容易沿脉络膜裂延伸、向下压迫海马。
而前穿质区扩大的血管周围间隙是起自前穿质区，较大时容易向脉络膜裂方向膨隆，因此脉络膜裂是受压变窄的，且“囊样灶”下方可见残存的“基底节区”脑实质。
神经胶质囊肿
脑实质型神经胶质囊肿罕见，圆形或类圆形，无泪滴状或纺锤样外观；FLAIR边缘多呈稍高信号。
神经胶质囊肿多为单发，若多发时，两者之间，扩大的血管周围间隙更为常见。
伴血管周围间隙扩大的其他疾病，如隐球菌感染，粘多糖病等
神经系统隐球菌感染常见于基底节区，“扩大的血管周围间隙”信号并非纯粹脑脊液样信号，邻近脑实质亦会信号异常；增强可强化。
粘多糖病罕见，“扩大的血管周围间隙”常见于半卵圆中心，多伴有脑发育不良等征象。
注意，扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。
一般认为，基底节区中上区域扩大的血管周围间隙多与脑小血管病有关系。
基底节区扩大的血管周围间隙，丘脑腔隙灶典型影像，均为脑小血管病影像学标志。
容易误诊的扩大的血管周围间隙，详见： 即时学习 | 即时病例0022
容易误诊的扩大的血管周围间隙。
容易误诊的肿瘤样扩大的血管周围间隙。
脉络膜裂囊肿，与前穿质区扩大的血管周围间隙比较。
前穿质区扩大的血管周围间隙经常被误诊为脉络膜裂囊肿、腔隙性梗死灶。
信号上血管周围间隙与脉络膜裂囊肿没什么差异，形态学有一定的价值。
前穿质区是血管周围间隙最常见的部位，主体位于脑实质，层面合适时可见尖角（==》多方位观察）。
矢状或冠状薄层图像更容易显示向下突出的“残留”的脑实质！这是区分两者的重要影像证据！
脉络膜裂囊肿位于脉络膜裂，先引起脉络膜裂增宽，海马受压；压力大时，才向上压迫前穿质区脑实质。
注意，海马的压力较前穿质区脑实质小得多，所以脉络膜裂囊肿更容易压迫海马，因此主体部位不应是位于前穿质区！
注意，3D TOF MRA有断层图像，也是薄层的3D 梯度回波T1W图像，尽管对比度较差，但有时候是可以提供帮助的！
中脑急性梗死，与扩大的血管周围间隙比较。
粘多糖病。引自：Kanekar S, Devgun P. A Pattern Approach to Focal White Matter Hyperintensities on Magnetic Resonance Imaging.
2. 静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒
蛛网膜在硬脑膜构成的静脉窦附近形成许多绒毛状突起，突入静脉窦内，形成静脉窦内蛛网膜颗粒。
随着头颅MRI的广泛使用，静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒“变得”非常常见。
不熟悉的话，容易误诊为异常。
以横窦常见（横断面图像最容易被发现的缘故），其次为上矢状窦，直窦、乙状窦少见，海绵窦罕见。
CT平扫，呈稍高密度背景内低密度充盈缺损。
MRI T1WI为低信号，稍高于脑脊液信号；T2WI为高信号，FLAIR多为低信号，稍高于脑脊液信号，较大的其内可见絮状稍高信号；增强多无强化，较大的其内可见点、线状强化灶。MRV上均呈附壁状充盈缺损。
极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。
右侧横窦扩大的蛛网膜颗粒。
左侧横窦扩大的蛛网膜颗粒。
上矢状窦、直窦多发扩大的蛛网膜颗粒，薄层T2WI切线面显示更佳。
3. 颅骨蛛网膜颗粒压迹
是蛛网膜颗粒在颅骨内板及板障上形成的局限性压迹。
颅骨蛛网膜颗粒压迹广为人所熟知，但部分可能会被误诊为异常。
枕骨常见（横断面图像最容易被发现的缘故），额顶骨次之，颞骨少见。
CT、MR表现为颅内凸入颅骨的充盈缺损，边缘锐利，无硬化；脑脊液样密度或信号，周围间隙清晰，无软组织肿块。
部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。
双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹。
双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹，CT，MR比较。
顶骨蛛网膜颗粒压迹。
4. 海马沟残余囊肿
海马沟残余囊肿是常见的正常变异，影像学表现为串状分布的小的脑脊液样“囊肿”，位于海马区域，紧邻侧脑室颞角内侧。
一般是由于胚胎期海马角和齿状回的缺陷或不完全融合所致，不引起临床症状。
由于MRI的广泛应用，检出率非常高，尤其是薄层图像。
不熟悉的话，容易被误认为腔隙灶或囊肿。
海马沟残余囊肿。
又一例。
另一例，薄层显示更佳。
5. 脑脊液流动伪影
脑脊液流动伪影主要见于T2WI、FLAIR，主要是长TE序列容易出现流空效应的缘故。
但由于脑脊液流动方向、速率不一等因素的影响，呈现为非脑脊液信号影像，部分呈囊样。
常见于第三脑室、侧脑室室间孔旁区、脑干周围脑池（这些区域结构复杂）。
鉴别要点，T1WI、增强未能辨认；DWI与邻近一致的无信号；无占位效应。
侧脑室室间孔旁脑脊液流动伪影。
又一例。
桥前池脑脊液流动伪影。
小结：
实践中，扩大的血管周围间隙、静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒、颅骨蛛网膜颗粒压迹、海马沟残余囊肿、脑脊液流动伪影，非常常见。
影像诊断的主要价值是避免误诊，避免可能因误诊而发生的不必要的恐惧、治疗。
扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。
极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。
颅骨蛛网膜颗粒压迹部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。
脑脊液流动伪影的鉴别是多序列、多角度综合分析，当然，熟知的话可以明显减少分析时间。
“了解——实践印证、比较——记忆——应用”，不仅仅是看个病例。
1. 脉络丛球 /脉络丛黄色肉芽肿
多数文献中，脉络丛黄色肉芽肿视为脉络丛囊肿的一种类型，病因尚不明了。
临床和影像学两者难以区分。
不要把脉络丛黄色肉芽肿误认为是肿瘤，即使较大甚至肿块样时。
多为无症状偶然发现。
由于其含有淋巴细胞和巨噬细胞，一般认为是一种炎性或变性过程，发病率随年龄增长而增加。
FLAIR呈高信号或DWI呈高信号时特别显眼，容易被误认为肿瘤性病变。
有些顶级单位报得比较“客观”，喜欢报“脉络丛结节，注意与脉络丛乳头状瘤或脑膜瘤鉴别”。
笔者更宁愿报“脉络丛黄色肉芽肿（脉络丛变性）”。
脉络丛黄色肉芽肿比较常见，影像诊断多不难。
多发——努力寻找类似病灶——这是重要鉴别点。
增强边缘强化。
可以有“占位效应”——压迫侧脑室。
双侧侧脑室三角区脉络丛黄色肉芽肿。
右侧侧脑室三角区脉络丛黄色肉芽肿。
2. 脉络丛钙化mimic蛛网膜下腔出血
随着年龄的增加，脉络丛钙化率升高，老年人更常见。
侧脑室脉络丛：室间孔后缘开始，到三角区，到侧脑室下角；三脑室脉络丛：顶部；四脑室脉络丛：四脑室顶区小脑下蚓部侧，并沿双侧孔向桥小脑角区延伸。
脉络丛一般分布可能了解较多，但细节分布可能多被忽视。
如果平时留意到脉络丛分布区域，对于评估脉络丛相关病变就简单得多了，如桥小脑角区脉络丛乳头状瘤。
第四脑室、侧孔脉络丛钙化，仿似蛛网膜下腔出血。
3. 垂体“增高”mimic垂体增大病变
我们受到的教育是，垂体高度不能超过“正常值”。
实践中我们可以发现，垂体高度增加不一定就是异常，可以是生理性增生，也可以是假性增高——颈内动脉海绵窦段中偏/接吻、小蝶鞍等引起的垂体空间过小导致高度增高。
需要注意的是，“大垂体”也不仅仅是垂体瘤，还可以是病理性增生、淋巴细胞性垂体炎等。
颈内动脉海绵窦段中偏/接吻，垂体假性增高。49岁女性，头痛、头晕3年，加重6天。
颈内动脉海绵窦段中偏/接吻，垂体假性增高。61岁女性。
小蝶鞍，致“垂体增高”。9岁女童，部分垂体激素偏高。外院MR提示垂体病变。
4. 不对称的小脑绒球
小脑的前面可见一对特殊的结构，呈球状位于小脑中脚的下方，称为绒球，其向内侧借绒球脚与小结相接，绒球、绒球脚和小结一起称为绒球小结叶。
断层图像位于小脑半球前外下侧部，凸向桥小脑角池。
两侧可对称或不对称。
不对称的小脑绒球容易被误认为桥小脑角区肿块。
小脑绒球示意图（来源网络）。
不对称的小脑绒球，容易误认为占位性病变。
5. 明显突出的鸡冠
筛骨（ethmoid bone）位于两眶之间，分筛板、垂直板和筛骨迷路三部，呈“巾”字形。
筛板正中有向上突起的鸡冠，表面有筛孔。
鸡冠，尤其是粗大的鸡冠，容易被不熟悉的人误认为病变！
CT较为直观，呈向上突起的骨性结构。
MRI 内部呈骨髓信号（T1WI、T2WI高信号），表面有薄层低信号皮质骨。
高信号的明显突起的鸡冠，容易被误认为异常。
高信号的明显突起的鸡冠，容易被误认为异常。
小结：
实践中，脉络丛黄色肉芽肿，“增高”的垂体，凸出的小脑绒球，脉络丛钙化，明显突出的鸡冠，非常常见。
影像诊断的主要价值是避免误诊，避免可能因误诊而发生的不必要的恐惧、治疗。
脉络丛黄色肉芽肿FLAIR呈高信号或DWI呈高信号时特别显眼，容易被误认为肿瘤性病变。
多发——努力寻找类似病灶——这是与脉络丛乳头状瘤、脑膜瘤鉴别的重要影像。
垂体高度增加不一定就是异常，可以是生理性增生，也可以是假性增高——颈内动脉海绵窦段中偏/接吻、小蝶鞍等引起的垂体空间过小导致高度增高。
“大垂体”也不仅仅是垂体瘤，还可以是病理性增生、淋巴细胞性垂体炎等。
不对称的小脑绒球容易被误认为桥小脑角区肿块。
鸡冠，尤其是粗大的鸡冠，容易被不熟悉的人误认为病变！
在实践中，我们能发现书本上可能没讲的影像，前提是你要努力去发现。
1. 部分容积效应伪影
在CT扫描，凡小于层厚或该层仅包含部分的病灶，其CT值受层厚内其它组织的影响，所测出的CT值不能代表该病变的真正的CT值。
MRI也一样，凡小于层厚或该层仅包含部分的病灶，图像表现出来的，不仅仅是病灶的影像，而是重叠了层厚内部分病变外结构的影像。
部分容积效应会让你看到的影像变得“不真实”，从而可能会使你做出错误的判断。
部分容积效应伪影示意图（图片来源网络）
部分容积效应所致的假性病变非常常见，不容忽视。
分析病灶时，我们经常需要关注病灶相邻层面影像，考虑是否存在部分容积效应伪影，而不同角度观察有助于区分。
鞍周影像部分容积效应伪影，容易误认为鞍内异常。
左侧扣带回脑沟脑回走行所致的部分容积效应伪影。
部分容积效应，使桥脑毛细血管扩张症时隐时现。
右侧小脑假性病变，乃部分容积效应造成的假象。
2. 侧脑室三角区外侧壁凸出的白质纤维束，mimic 室管膜下灰质异位
侧脑室三角区室管膜下经常可以发现结节样隆起灶，乃长联络纤维（下额枕束可能），两侧可对称或不对称。
长联络纤维，尤其是两侧不对称的，容易误诊为室管膜下灰质异位。
注意，灰质异位信号与皮质一致；联络纤维乃白质纤维束，信号与脑白质一致。
不对称的白质纤维束，容易误认为室管膜下灰质异位。注意，灰质异位信号与皮质一致，白质纤维束信号与脑白质一致。
左侧侧脑室三角区室管膜下结节性灰质异位，凸出的结节信号与皮质一致。
3. 蝶筛气房，mimic脑动脉瘤
筛窦后壁，即蝶筛板，与蝶窦毗邻，但由于后组筛窦的解剖变异较大，个体差异十分明显。
后组筛窦以中鼻甲基板为其前界，与视神经管、颈内动脉、蝶窦等毗邻。
最后筛房气化较好时，可能将紧邻颈内动脉，此时颈内动脉将向最后筛房突出形成压迹。最后筛房如发育侵入蝶骨将形成蝶窦上方的气房，称为蝶筛气房，由此直抵蝶鞍。
蝶筛气房完全改变了后组筛窦与蝶窦的解剖关系。
含气时，蝶筛气房CT显示直观，MRI可能会误认为是流空信号而诊断为动脉瘤。
蝶筛气房病变向外膨隆时（黏液囊肿常见），容易累及视神经、颈内动脉。
右侧蝶筛气房，mimic 脑动脉瘤。
左侧蝶筛气房，mimic 脑动脉瘤。女性，80岁。突发言语不清伴肢体无力6h。
4. 容易误认为异常的静脉窦、浅静脉
1）横窦、乙状窦流空信号消失，mimic 静脉窦血栓
横窦、乙状窦流空信号消失，T2WI、FLAIR高信号，乃该区域双向血流致流速下降。
单侧，左侧常见。
DWI与其他静脉窦信号一致，FFE无磁敏感效应。
左侧乙状窦T2WI、FLAIR高信号，容易误认为是异常，如静脉窦血栓之类。
左侧乙状窦T2WI、FLAIR高信号。
2）容易被误认为是血管畸形的天幕窦
天幕窦，不广为人知的静脉窦之一。
天幕窦是持续性静脉通道，位于每侧天幕区；出现率约86%，两侧分布不对称，左侧多于右侧；大小、形态差异很多。
天幕窦容易被误诊为脑血管畸形，包括发育性静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘等。
小脑幕区的影像，我们经常需要相邻层面观察，以判断是位于脑外（小脑幕），还是枕叶或小脑，冠状位有助于定位。
部分容积效应伪影在小脑幕区很是常见，应引起重视。
天幕窦，容易误认为血管畸形。
天幕窦，容易误认为血管畸形。
3）蝶顶窦
蝶顶窦左右成对，位于蝶骨小翼后缘两层硬脑膜之间，但存否不定。
接受附近硬脑膜静脉，有时接受硬脑膜中静脉的额支，开口于海绵窦前端。
右侧蝶顶窦起始部折曲，容易误认为异常。
4）大脑浅静脉
大脑表浅静脉可分为上、中、下三组。因为这些静脉变化不一，多无具体名称。但有三大支皮层静脉常可认出，但同时出现的几率并不大。
正常的表浅静脉变异相当大。
（图片来源网络）
大脑中浅静脉是一明显而不恒定的静脉或一组静脉，沿侧裂表面走行。
收集（引流）侧裂及脑岛盖区的数小属支。
大脑中浅静脉旋即向前围绕颞叶尖端并向内走入海绵窦或蝶顶窦。
大脑中浅静脉常见多发，如有脑裂畸形或皮层发育不良等先天畸形，覆盖于畸形脑上的静脉也往往异常。
两例大脑中浅静脉断层图像
case 1. 7岁男童，中间帆腔囊肿复查。左侧大脑中浅静脉，右侧Trolard静脉；中间帆腔囊肿。
case 2. 22个月男童，头围偏大，发育未见异常，神经系统体征（-）。既往MR：先天性蛛网膜下腔增宽。右侧大脑中浅静脉，双侧Labbe静脉；终末带。
Trolard静脉是主要的上吻合静脉，又名额顶静脉，是一支大而不恒定的血管，它从侧裂后上行，走到大脑半球中部凸面。连结大脑中浅静脉与上矢状窦。
一侧粗大的Trolard静脉，容易被误认为异常。
Labbe静脉是下吻合静脉，又名枕颞静脉。此静脉沿枕颞沟在颞叶上走，连结大脑中浅静脉与横窦。
在75％解剖标本中此静脉可见于一侧或两侧大脑半球。
双侧Labbe静脉。
双侧Labbe静脉。
小结：
部分容积效应所致的假性病变非常常见，不容忽视。
分析病灶时，我们经常需要关注病灶相邻层面影像，考虑是否存在部分容积效应伪影，而不同角度观察有助于区分。
侧脑室三角区外侧壁凸出的白质纤维束，容易被误认为室管膜下灰质异位。
蝶筛气房含气体时，CT直观，MRI可能会误认为是流空的动脉瘤。
蝶筛气房由于其特殊的毗邻关系，并发黏液囊肿时可因压迫视神经或颈内动脉而症状较重，应引起重视。
横窦、乙状窦可一侧性流空信号消失，应综合分析，避免误诊为静脉窦血栓。
天幕窦、蝶顶窦、“扩张”的大脑浅静脉，容易被误认为是血管畸形等。
留意影像细节，可以让你发现别人可能忽视的影像，从而可降低漏诊率、误诊率。
看完，如有收获，右下角点个“在看”吧，谢谢