医案一零六：柴胡桂枝干姜汤合泻青丸治愈反复头晕2个月，加重1个月案
关键词：柴胡桂枝干姜汤证；头晕；泻青丸证
杜某，女，64岁。初诊日期：2015年12月4日。
主诉：反复头晕2个月，加重1个月。
现病史：患者2个月前出现头晕、面红，两太阳穴隐隐作痛，着急时诱发，患者甚为苦恼，遂就诊于我处。
刻下症：头晕，每天均有，严重时头晕1天达2个小时，睁不开双眼，两太阳穴隐隐作痛，耳鸣，晨起口苦，右胁下胀痛，脾气急，头怕热，全身又怕冷又怕热，活动后容易累，后背脊柱中间时有疼痛，喜热，双足足掌发凉，大便1日1次，成形，夜尿2-3次。
查体：面红，舌暗红，苔薄黄，脉弦。血压160/100mmHg。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤的方证是：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。主要方证是口苦，便溏。本案患者症见晨起口苦，右胁下胀痛，脾气急，又怕冷又怕热，活动后容易累，脉弦。符合柴胡桂枝干姜汤的方证，故方证辨证为柴胡桂枝干姜汤证。
《小儿药证直诀·卷下》说：“泻青丸 治肝热搐搦，脉洪实。”笔者临床体会到泻青丸的方证是：头晕、头痛、口苦，面红，便秘。本案中患者头晕，两太阳穴隐隐作痛，耳鸣，口苦，右胁下胀痛，脾气急，面红，脉弦，符合泻青丸的方证，故方证辨证为泻青丸证。
诊断：头晕 柴胡桂枝干姜汤证 泻青丸证。
治疗：方用柴胡桂枝干姜汤合泻青丸。
柴 胡18g，黄 芩9g，桂 枝9g， 干 姜6g，
天花粉12g，煅牡蛎6g，炙甘草6g， 龙胆草18g，
栀 子18g，生大黄6g，羌 活18g，淡竹叶18g，
防 风18g，当 归18g，川 芎18g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
二诊（2015年12月11日）：患者诉服用3剂药后，口苦、脾气急即愈，感觉有精神。原来不想干活（如在家里搞卫生拖擦地等）或干完家务活之后特别累，现在无这种情况发生，干完活后仍全身有力气。
服用4剂药后，患者诉“管大用”，头晕已愈，两太阳穴作痛、睁不开双眼已愈，耳鸣好转70%，余诸症亦大减，复测BP150/90mmHg。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中载：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。柴胡桂枝干姜汤方柴胡半斤，桂枝三两，去皮 干姜二两 瓜蒌根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。”清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书 伤寒论注》说：“少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡，加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。”吴氏认为此方系柴胡桂枝汤变方，为少阳表里未解而设。清·王泰林《退思集类方歌注》说：“邪在三阳阳气结，从枢转出易通阳……用柴胡和少阳之阳，即用黄芩和里；用桂枝和太阳之阳，即用牡蛎和里；用干姜和阳明之阳，即用花粉和里；使以甘草，调和阴阳，和之得其当，故一剂便效。”王氏之言指出柴胡桂枝干姜汤是邪在三阳阳气结，道出此方真义。近代经方大家胡希恕认为本方寒热错杂，上热下寒，刘渡舟则归纳为胆热脾寒，胆热于上则可见口苦、口干，心烦、胁胀，但头汗出，怕热畏寒，脾寒于下则可见便溏、腹胀，动则易乏。刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”笔者结合临床及诸家论述认为柴胡桂枝干姜汤的方证可总结为：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。主要方证是口苦，便溏。本案患者症见口苦，右胁下胀痛，脾气急，又怕冷又怕热，活动后容易累，脉弦。符合柴胡桂枝干姜汤的方证，故投之以清胆热、温脾寒。
泻青丸首见于宋·钱乙《小儿药证直诀·卷下》，原文说“治肝热搐搦，脉洪实。当归 去芦头，切，焙，秤 龙脑 焙，秤 川芎 山栀子仁 川大黄 湿纸裹煨 羌活 防风 去芦头，切，焙，秤 上件等分为末，炼蜜和丸，鸡头大。每服半丸至一丸，煎竹叶汤同沙糖温水化下。”《删补名医方论·卷四》又言：“治肝火风热，不能安卧，多惊多怒，目赤肿痛，及小儿急惊抽搐。”明·吴昆《医方考·卷之一》言泻青丸：“中风，发热，不能安卧者，此方主之。肝主风，少阳胆则其腑也。少阳之经行乎两胁，风热相干，故不能安卧。此方名曰泻青，泻肝胆也。龙胆草味苦而厚，故入厥阴而泻肝。少阳火实者，头角必痛，故佐以川芎。少阳火郁者，必生烦躁，故佐以栀子。肝者将军之官，风淫火炽，势不容易以治，故又夺以大黄。用当归者，培养乎血，而不使其为风热所燥也。复用乎羌活、防风者，二物皆升散之品，此火郁发之，木郁达之之意。乃上下分消其风热，皆所以泻之也。”吴氏认为此方即是清泻肝胆，龙胆、栀子、大黄以直泻，栀子、竹叶以导热，川芎、当归以润养，羌活、防风以升散。总言之，即下消上散，给邪以出路，滋润之品佐以扶正求本。妙哉，泻青丸，中医之法存焉。清·汪昂《医方集解·卷三》言：“此足厥阴、少阳药也。肝者，将军之官，风淫火炽，不易平也，龙胆、大黄苦寒味厚，沉阴下行，直入厥阴而散泻之，所以抑其怒而折之使下也；羌活气雄，防风善散，故能搜肝风而散肝火，所以从其性而升之于上也；少阳火郁多烦躁，栀子能散三焦郁火，而使邪热从小便下行；少阳火实多头痛目赤，川芎能上行头目而逐风邪，且川芎、当归乃血分之药，能养肝血而润肝燥（血虚故肝燥，肝燥故多怒多惊），又皆血中气药，辛能散而温能和，兼以培之也。一泻、一散、一补，同为平肝之剂，故曰泻青。五脏之中，惟肝常有余，散之即所以补之，以木喜条达故也。然必壮实之人，方可施用。”汪昂亦言此方乃消补兼施之剂。笔者临床体会到柴胡桂枝干姜汤的方证是：头晕、头痛、口苦，面红，便秘。本案中患者头晕，两太阳穴隐隐作痛，耳鸣，口苦，右胁下胀痛，脾气急，面红，脉弦，符合泻青丸的方证，故用之以清泻肝胆之火。
泻青丸的方证是：头晕、头痛、口苦，面红，便秘。
柴胡桂枝干姜汤的方证是：口苦，口干，心烦，胁痛，便溏，腹胀。主要方证是口苦，便溏。