「知识」慢性肾脏病患者的血压控制与药物选择 侯燕琳

持续高血压促进肾损害进展，引起严重的心、脑血管并发症。

对于慢性肾脏病患者并发的高血压（包括原发性高血压及肾实质性高血压）应积极治疗，并力争达标。蛋白尿，尤其大量蛋白尿是加重肾脏损害的主要危险因素，当尿蛋白<1g/d时，血压应降达130/80mmHg；尿蛋白>1g/d，应降达125/75mmHg，其中收缩压达标尤为重要，有效的降压治疗可以使慢性肾脏病患者肾小球滤过率的下降速度明显降低，同时也有利于减少心血管危险的发生，可见慢性肾脏病患者的血压管理更趋于严格化。

对于降压药物的选择要同时兼顾降低肾内灌注压、保护肾功能、防止肾硬化以及延缓慢性肾衰进展等多方面因素。

我们日常生活常用的降压药有以下五大类：

1）利尿剂：

常用的利尿剂有氢氯噻嗪、呋塞米和螺内酯；

2）钙拮抗剂（CCB）：

药物名称多指以“地平”结尾，如硝苯地平控释片（拜新同）、非洛地平（波依定）等；

3）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：

多指以“普利”结尾的药物，如贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等；

4）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：

多指以“沙坦”结尾的药物，如坎地沙坦（必洛斯、维尔亚）、缬沙坦（代文）等；

5）β受体阻滞剂：

目前常用选择性β1受体阻滞剂，代表药物有美托洛尔、比索洛尔。

这么多种类降压药物对于慢性肾脏病患者我们如何选择？

要求我们从标准治疗剂量开始，尽可能选择长效药物，再根据心、脑、肾靶器官损害，是否伴有高钾血症、呼吸功能障碍、容量负荷过重等情况，个体化选择降压药种类。

据统计，CCB是我国慢性肾脏病患者最常用的降压药，占78%；其次为ARB，占42.2%；第三位为β受体阻滞剂，占27.6%；第四位为ACEI，占18.0%；使用利尿剂的患者仅占16.6%。

肾病进展至不同阶段，往往需要选择不同的降压药物。

1.对于CKD1-3a期的患者，建议首选ACEI或ARB类药物；

ACEI/ARB药物在慢性肾脏病中的疗效包括：降低血压及肾内灌注压，改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄，从而改善肾功能，防止肾小球硬化，起到延缓肾脏衰竭进展的作用。

目前多主张在出现微量白蛋白尿时开始使用ACEI/ARB。

但当存在ACEI/ARB药物使用禁忌时：

如合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病，合并肾动脉狭窄、妊娠者；或用药后引起肌酐与血钾显著升高（升高幅度大于30%），可选择CCB类降压药物。

尤其对于已经进入肾功能不全期的患者就要尤为注意，一般当血肌酐超过265μmol/l时不宜使用。

这是因为此时残存的肾单位很少，必须依赖出球小动脉高度收缩，来维持肾小球内高压、高灌注及高滤过起到代偿排毒，此类药物可扩张出球小动脉，代偿机制破坏，导致血肌酐异常升高，同时也会阻断醛固酮产生，诱发高钾血症。

2.对于 CDK3b-5期的患者，降压药物多数需要联合，尤其注意对肾脏和心血管的安全性。

这时CCB类使用地位提高：因为“地平”类降压药主要由肝脏排泄，不为血液透析所清除，治疗肾性高血压较为安全。尤其适用于合并冠心病、肾血管狭窄或重度肾功能不全的患者。

单纯使用利尿剂降压是不可取的，常作为联合降压治疗药物，特别适合于容量负荷过重的肾病患者。

合并充血性心衰的患者使用β受体阻滞剂可降低全因死亡率和猝死率。对于ACEI/ARB类药物在该时期就需要谨慎使用，建议初始剂量减半，同时必须严密监测血钾、血肌酐和GFR的变化，建议每1~2周检测1次，若无异常变化再酌情延长监测时间，以便及时调整剂量或停药。当eGFR＜30ml/min时，考虑停用。

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文章:山西省中西医结合医院肾病一科 侯燕琳

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