「知识」慢性肾脏病(CKD)患者不同分期的血压目标 赵怡蕊
慢性肾脏病(CKD)为对健康有影响的肾脏结构、功能或肾脏损害标志物出现异常持续3月以上，肾小球滤过率（eGFR）<60ml/(min·1.73m2)或白蛋白尿(³30mg/24h)的一类疾病。
CKD共分为五期，且与高血压的关系复杂，二者可互为因果，相互影响。
临床研究已经证实控制血压能极大减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、ESRD及全因死亡风险。
因此，CKD高血压患者需及时降压以改善预后。近年来陆续国内外指南指出：药物降压时机的选择不仅考虑血压数值，还应考虑10年发生ASCVD的风险，综合判断是否给予药物干预。
2020年国际新版指南认为CKD人群是ASCVD的高危人群，故CKD患者血压³130/80mmHg需启动药物及生活方式干预综合降压治疗。
蛋白尿是CKD患者肾功能进展及CVD的危险因素,对存在蛋白尿的患者实行更严格的降压目标可以减缓不良事件的发生及延长生存时间。
CKD高血压且白蛋白尿＜30mg/d时，降压目标为＜140/90mmHg;白蛋白尿30-300mg/d或更高时为＜130/80mmHg。
对于高龄患者指南特别指出：
60～79岁的CKD患者血压控制在150/90mmHg以下，如患者能够耐受，可以进一步降低为140/90mmHg以下； 对于≥80岁的患者，血压应<150/90mmHg，同时要避免低于130/60mmHg。
对于CKD1～2期的患者，推荐使用ACEI或ARB等具有心肾保护作用的降压药。
由于ACEI/ARB具有较好的降低蛋白尿的功效，特别适用于显性蛋白尿的患者，使用过程中应动态监测血肌酐值，若较基础值升高>30%，慎用或停用。
对于CKD3～4期患者血压不达标的风险较高，联合用药及足剂量用药是高血压管理的合理选择。
常用的两药联合方案包括：ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂。
三药联合方案包括：ACEI或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂。螺内酯作为第4种降压药物能显著降低血压水平，但应警惕高钾血症。另在eGFR＜30ml/（min·1.73m2）时应将袢利尿剂取代噻嗪类利尿剂。
对于CKD5期（ESRD）患者最常见的死亡原因是心血管事件，因此在选择降压药物时要兼顾对心血管事件的防治。
血液透析患者血压变异不易过大。透析后SBP理想靶目标为120~140mmHg。至于透析前血压未予以说明。限盐及控制干体重是透析高血压管理的关键。血液透析患者多表现为难治性高血压，需多种降压药联合应用。
血液透析患者使用ACEI/ARB应监测血钾和肌酐水平，避免高钾血症。另由于透析过程中常伴随着有效血容量的快速减少，因此在此阶段要避免使用降压药物，以免出现严重低血压。
再者，要根据降压药物的药物代谢动力学及透析清除率，调整药物剂量及服用时间。
腹膜透析患者，血压应控制在140/90mmHg以下，年龄>60岁的患者血压控制目标可以放宽至150/90mmHg以下。
肾移植患者高血压常跟免疫抑制剂包括钙调神经磷酸酶抑制剂、糖皮质激素等的使用有关。
2020国际新版指南建议肾移植后患者血压应＜130/80mmHg,并优先应用CCB类降压，肾移植受者术后3周以内的血压应<150/90mmHg，避免低血压导致移植肾灌注不足；术后3周～3个月，病情稳定时血压应<140/90mmHg；术后3个月以后，血压应<130/80mmHg，避免心血管事件及保护移植肾功能，同时根据与其肾功能相对应的CKD分期进行血压管理可能更有利于血压的控制。
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