29岁已婚女产后2年没来月经 什么情况？
病历摘要
患者刘××，29岁，已婚，因产后无自主月经2年，怕冷、乏力1年于2015年7月20日来我院门诊就诊。
现病史
14岁初潮，平素月经规律，3~4天/30天，量中。LMP 2013—？（自然行经）；2014年7月因足月妊娠，死胎在当地医院分娩，出现产后大出血，有产后输血（具体不详），产后一直无自主月经。近1年出现怕冷、乏力，腋毛、阴毛脱落，2015年8月曾在外院服戊酸雌二醇片＋地屈孕酮治疗，有撤退性出血2天。
既往史：既往体健，无肝炎、结核、甲亢、甲低病史。
家族史：无特殊。
月经婚育史：已婚，G2P1A1。
体格检查
全身情况血压95/65mmHg，身高158cm，体重55kg，BMI 22.03kg/m2，轻度贫血貌，头发稀疏，眉毛外1/3脱落；甲状腺无肿大；乳腺Ⅴ级，乳晕色泽浅淡，无溢液，无腋毛。
妇科检查
外阴无阴毛，阴道通畅；宫颈轻度糜烂；宫体前体，萎缩，质中，活动，无压痛；双侧附件未及包块，无压痛。
辅助检查
1.血常规：Hb 93g/L。
2.查性激素六项示FSH 5.28IU/L，LH 2.45IU/L，E2 5pg/ml，P 0.10ng/L，T 0.03ng/L，PRL 4.5ng/L。
3.甲状腺功能提示TSH 4.67IU/L↑，FT3 1.35pg/ml↓，FT4 1.58ng/dl↓。
4.ACTH 0.22pmol/L（1.6~13.9pmol/L）。
5.盆腔超声提示子宫大小40mm×27mm×29mm，内膜厚3mm，肌层回声均匀，LOV：23mm×18mm，ROV：27mm×15mm。
6.垂体MRI提示垂体形态变薄，线样覆盖于鞍底，边界清晰。
7.心电图提示T波低平。
门诊诊断
1.Sheehan综合征。
2.垂体性闭经。
3.轻度贫血。
诊治经过
1.一般治疗。
2.加强营养，适当运动，补充复合维生素1片/d，某品牌D1片/d。
3.药物治疗
（1）肾上腺皮质激素口服泼尼松5mg每日1次。
（2）甲状腺素片，左甲状腺素钠片50μg每日1次。
（3）性激素人工周期戊酸雌二醇片2mg每日1次，连服21天，地屈孕酮10mg每日1次，连服21天。
最后诊断
1.Sheehan综合征。
2.垂体性闭经。
3.轻度贫血。
问题与思考
（一）该疾病的特点和诊治思路
该病例特点：
①病史：育龄期女性，有产后大出血，输血病史，产后无自主月经2年，怕冷、乏力1年。②体征：头发稀疏，眉毛外1/3脱落；甲状腺无肿大；乳腺V级，乳晕色泽浅淡，无溢液，无腋毛，外阴无阴毛。③辅助检查：提示腺垂体激素分泌不足或缺乏，如卵泡刺激素、黄体生成素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素水平低下，盆腔超声子宫缩小，垂体MRI垂体形态变薄，线样覆盖于鞍底。④诊断：Sheehan综合征；垂体性闭经；轻度贫血。⑤鉴别诊断：容易误诊为原发性甲状腺功能减退症、月经不调、精神障碍性疾病等。⑥治疗：通过补充靶腺激素替代治疗。
（二）垂体性闭经有些什么主要临床特点？
垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn分泌降低而引起的闭经。表现为FSH、LH、E2、激素水平低下。垂体性闭经常见的原因有垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、Sheehan综合征、先天性垂体病变。
（三）Sheehan综合征有些什么主要临床特点？
1.发病机制
Sheehan综合征是指分娩时大出血、休克等引起垂体缺血坏死而导致的垂体功能减退性疾病。妊娠期腺垂体血运丰富，呈生理性肥大，对缺血、缺氧很敏感，如分娩时出现大出血、休克等引起血容量锐减，则腺垂体的血供明显减少，如不能及时恢复血液供应，则会造成垂体的缺血坏死。一般认为，腺垂体组织毁坏达75%~90%以上时会有不同程度的垂体功能减退表现，当残存组织不足3%时会出现严重的腺垂体功能减退表现。因腺垂体机能减退的表现通常出现的较晚且症状不明显，可能15~20年才诊断为Sheehan综合征。
2.临床表现及体格检查结果分析
腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单种激素缺乏或多种相关激素均缺乏。相关研究结果显示，妊娠期女性于围生期因大出血而导致的垂体前叶功能减退往往所有垂体激素均缺乏，即全垂体功能减退，促性腺激素、生长激素（GH）和泌乳素（PRL）缺乏往往为最早表现；促甲状腺激素（TSH）缺乏次之；然后可伴有促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏。垂体前叶有较强的功能代偿能力，垂体组织坏死程度与功能损害相关分级为：①重度：垂体前叶组织破坏程度达≥95%，临床症状往往较为严重；②中度：垂体前叶组织破坏程度达≥75%，临床症状往往较为明显；③轻度：垂体前叶组织破坏程度达≥60%时，临床症状相对轻微；④垂体前叶组织破坏程度达约≤50%时；一般情况下患者临床症状不明显。Sheehan综合征的主要表现是腺垂体的靶腺-性腺、甲状腺和肾上腺皮质功能的减退，生长激素（GH）和泌乳素（PRL）的分泌不足常不为临床注意。Sheehan综合征危象的发生往往是腺垂体功能减退较严重的病例。症状表现为闭经、无乳、性欲减退、子宫和阴道萎缩、阴毛、腋毛脱落、乏力、食欲缺乏、情绪低落、皮肤干燥、便秘、水肿、抵抗力差等。其临床表现隐匿，易误诊、漏诊。
（四）治疗
目前Sheehan综合征的治疗主要采用相应靶激素替代治疗。治疗过程中应先补充糖皮质激素，然后补充甲状腺激素，以防肾上腺危象发生。除儿童垂体性侏儒症外，生长激素一般不予应用。育龄期女性可给予性激素替代治疗。
1.一般治疗
身心愉悦，生活作息规律，高蛋白、维生素、热量的膳食，避免情绪过于激动、过度劳累，慎用镇静安眠药，避免感染等严重应激情况，是Sheehan综合征患者治疗的良好前提。贫血严重的患者，可给予患者输血或补充白蛋白等相应治疗。
2.激素替代治疗
Sheehan综合征患者为垂体前叶功能减退，故治疗上主要以靶腺激素替代治疗，激素替代治疗的选择原则为“缺什么补什么”，可依据实验室相关检测结果及垂体和靶腺激素测定水平，给予相应激素替代治疗，Sheehan综合征患者往往为全垂体功能减退，故临床上大多应用腺垂体、靶腺激素联合替代治疗，治疗剂量以模拟正常机体生理分泌量为度。
（1）肾上腺皮质激素替代治疗
Sheehan综合征患者肾上腺皮质功能减退继发于腺垂体促肾上腺皮质激素分泌不足，临床上选用泼尼松替代治疗较为合适，依据正常机体分泌肾上腺皮质激素晨高午后低的昼夜节律变化特点、患者病情轻重程度，来分配、调整替代激素的剂量。以泼尼松（生理剂量5~7.5mg每日1次）为例，食欲、体力、血压、脉率均好及病情轻微的患者可给予小剂量泼尼松2.5~5mg补充，早晨8 : 00可一次性服用；如给予7.5mg每日1次中等替代剂量治疗，可于早晨8 : 00服用5mg，下午4 : 00给予2.5mg；如发生感染、发热等应激情况，在治疗感染等的同时剂量应增至10~15mg每日1次服用，可于晚餐后6 : 00加服1次小剂量。如果已出现恶心、呕吐等症状时，需静脉给予氢化可的松治疗，通常症状很快缓解，待能进食后，再行口服皮质激素治疗。但需注意的是，当患者泼尼松服用量大于7.5mg每日1次时，患者可出现不同程度的皮质激素过量反应，如程度不等的精神、情绪改变，如欣快、失眠等。故患者病情稳定后，需及时调整激素使用剂量，以寻找最佳维持剂量。
（2）甲状腺激素替代治疗
口服甲状腺片（内含T3、T4，生理剂量为40~120μg/d）及L-甲状腺素片（内含LT4，生理剂量为50~150μg/d）均可，宜从小剂量开始，每2~4周递增1次，直到血中T3、T4（或同时FT3、FT4）恢复正常水平时的剂量为维持量，治疗过程中甲状腺功能已不能由促甲状腺激素水平正确反映。甲状腺激素初始剂量不易过大或药量递增速度不宜过快。甲状腺激素补充过量可引起医源性甲状腺功能亢进，其可增加心脏负担，影响心脏系统，尤其是诱发房颤，同时也可造成骨密度下降。多数Sheehan综合征患者往往为全垂体功能减退，故往往为多种激素同时替代治疗，但应注意的是，如患者甲状腺激素及肾上腺皮质激素均需补充时，往往肾上腺皮质激素优先补充，或两种药物同时补充，因为甲状腺激素可使机体基础代谢率提高，加重肾上腺皮质功能不全，故此时单用甲状腺激替代治疗，严重者可导致垂体危象。
（3）性腺激素替代治疗
育龄期女性患者可采用人工周期疗法，可改善Sheehan综合征患者的生活质量，对心血管疾病、骨质疏松的预防均有一定益处，可改善育龄期女性的第二性征和性功能；同时下丘脑-垂体轴可被小剂量的雌激素兴奋，使促性腺激素分泌增加，但对于患者排卵及生育功能的恢复作用甚微。对于有强烈再孕需求的垂体功能损伤较轻的育龄期女性；可考虑先后给予促性腺激素及人绒毛膜促性腺激素，促进卵泡发育，以增加受孕率。雄性激素的适当补充同样重要，因其可促进蛋白质合成，增强机体体力，故女性患者也可应用雄激素作用较弱的蛋白同化激素。
（4）生长激素替代治疗
Sheehan综合征患者很少应用，生长激素考虑与其价格昂贵及人们对其作用认识不足有关。生长激素可促进骨骼、肌肉生长，使体内脂肪含量减少。最近研究报道指出，针对生长激素缺乏的Sheehan综合征患者给予适量生长激素，可改善患者血脂代谢，提高患者生活质量，但应防止肿瘤生长。
（五）Sheehan综合征患者再次妊娠的注意事项
对于Sheehan综合征再次妊娠的患者，需要特殊的激素替代治疗方案。人体正常生理情况下，在妊娠期间皮质醇结合蛋白、游离皮质醇的浓度逐渐增高，尤其于妊娠晚期，肾上腺皮质激素的替代剂量较非妊娠状态下的替代剂量应提高50%，甲状腺激素剂量也应升高大约30%，同时分娩前后应给予应激剂量。故对于再次妊娠的Sheehan综合征患者，需要特殊的激素替代治疗方案。
总结与指导
垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn分泌降低而引起的闭经。表现为FSH、LH、E2、激素水平低下。垂体性闭经常见的原因有垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、Sheehan综合征、先天性垂体病变。
Sheehan综合征是由于产后出血和休克导致的腺垂体急性梗死和坏死，可引起腺垂体功能低下，从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、贫血、消瘦、产后无泌乳、脱发及低Gn性闭经。目前Sheehan综合征的治疗主要采用相应靶激素替代治疗。治疗过程中应先补充糖皮质激素，然后补充甲状腺激素。育龄期女性可给予性激素替代治疗。
产后大出血为Sheehan综合征的常见病因，以靶腺激素缺失为主要临床表现，临床表现隐匿，易误诊、漏诊，重症患者可发生垂体前叶功能减退危象。治疗上应积极应用相应激素替代治疗。
（环球医学编辑：常路）