JT叔叔伤寒杂病论慢慢教： 五苓散方(123)

五苓散主证VS日本人抓主证的方法

我们要接续上个礼拜的课，把五苓散的条文把它带完。因为五苓散这个方子，用途算得上是很广，所以要把所有的主症稍微过一下，让同学比较好在临床上面能抓主症。我们上一次说到五苓散的主症，同学有没有印象啊？五苓散的主症有哪几个组啊？一个是口渴、尿少，这是一个。一个是喝到液体的东西就会吐的这个水逆，是不是这样？因为五苓散它到底是一个太阳病，它是感冒还没有好，所以发热、出汗也要考虑进来，所以你要记得，发热、出汗这一组，跟口渴、尿少这一组，跟水逆这一组，它有些 症状会自然有一些排列组合，那都有可能正确的。

接下来我一面带条文，一面跟同学讲说日本人是怎么样抓主症的。其实五苓散这个方子，反而是日本人在临床上推扩得比较多，我们中国人推扩得比较少。因为我们中国人会用病机的角度去思考，就是会看你的脉是怎么样啦，伸个舌头看你的水的状况，就是用这样的角度去思考。但是日本人在思考这个方的时候，就是拿《伤寒论》跟《金匮要略》这些条文去做排列组合，做主症的整理。所以他们的用法上面听起来，让人觉得还蛮妙的。

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气，躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。五苓散主之。

五苓散方

猪苓十八铢(去皮) 白术十八铢 泽泻一两六铢 茯苓十八铢 桂枝半两(去皮)

右五味，为散，更于臼中杵之，白饮和方寸匙服之，日三服，多饮暖水，汗出愈，发黄者，加茵陈蒿十分。

“但头汗出，余处无汗”VS水代谢

如果有一个人他“不结胸，但头汗出，余处无汗，际颈而还，小便不利，身必发黄”。那这个地方，我想同学抓五苓散的主症，还是先要抓好一个小便不利，那小便不利，湿热之气不能排除，那人就容易发黄。那这个人怎样知道他是湿热在里面呢，其实它有一个提示，就是“但头汗出，余处无汗”。而这个呢，只有头会出汗这件事情不能够标示五苓散证，但是它可以标示人的身体的水处在什么样的状况。那如果以这一条来讲的话呢，就因为他的身体是在一个五苓散证的状况之下，也就是他的身体的水是运化不动的。当一个人身体的水运化不动，那你说汗也是水,所以他的身体，汗也没有一起发出来。可是为什么头又有汗呢，因为头是人体的诸阳之会，就是各个阳经都会来到头上，所以头可以说是人体的一个烟囱，也就是人体的能量，阳气能量最强的地方在头，所以头的话，可以挣脱这个人体的这个水的场域的范围，还能够以头本身的力量发得出汗。身体的话就会受之于我们的水的这个运转不良的问题，所以就不能够出汗，那这个是一个头汗的一个病机之一。

与五苓散证不同病机的几种头汗

《伤寒论》这本书里面，还有很多地方有讲到只有头有汗的。比如《湿病篇》，他就讲到，人身体有湿气的时候怎么样，只有头有汗的这个现象。在那个【5.25】条啊，是只有头汗。那【5.26】条是只有额头上有汗这样子，那是一个湿气的，不能运转的一个状况。第七卷有一个那个看起来像是温病的，这个人参地黄龙骨牡蛎茯苓汤，那个症状里面也有头汗这个症状。那一条的这个头汗的症状，它是因为这个人受到火劫，就是当他的人已经是很暴热了，血已经不够了，然后还用这个很热的这个火疗法去处理这个病人，并且他的气血都脱位了，那气血脱位了可能汗都不能够顺利发出来了，所以这样子也是一个可能会造成只有头有汗的原因。

【9.60】条讲茵陈蒿汤，他就说这个人是瘀热在里，就是湿热都瘀在里面发不出来，所以他会整个人都发黄。那这样的状况，就是湿跟热纠集在里面无法出来所以这样，这种湿气跟热气的这种不能够出汗的状况也是存在的。像【8.15】条，他讲的这个头汗是指水结胸，就是这个人身体里面有水，这些痰饮，在胸口已经发热了，变成结胸病了，就是痰饮已经撑在胸口这个地方了。因为水跟热已经这样子纠结不清了，所以身体的水动不了，所以就变成头汗。

像【8.26】条的这个柴胡桂枝干姜汤，它也是头汗。柴胡桂枝干姜汤它有个主症就是说胸口这个地方有一点东西好像撑在这里，所以还是有什么东西水代谢不良撑在胸口这边，恰似痰饮的东西，所以这样水就动不了。那至于说【8.27】条他有说阴不得有汗那是另外一个角度，就是说，当你是三阴病的时候，基本上这个人不应该有汗的，那有汗的话就代表这个另外一种症状，那不叫柴胡系的。所谓柴胡系的话就是【9.40】条也有，这个妇人感冒变成跑到少阳区块，变成这个热入血室，那热入血室的时候也会产生这个只有头汗的现象。我们都说少阳区块比较关系到人的淋巴系统，所以还是人的水道的系统。

类似这样的状况的话呢，像【16.13】条有一个妇人产后感冒，然后她就觉得头发闷，然后她只有头汗。那个是因为女人生过孩子之后，她人太阴虚了，所以阴虚的人她的阳气会上浮，所以这个阳气都浮到头上来，那她就只有这样头上有汗,那其它地方就没有。那当然这个病机就跟前面的讲的那个水的纠结，跟所谓的少阳区块的不通畅，又有一些不一样。那像这样子的状况，类似的像【9.52】条有一个栀子豆豉汤的条文，栀子豆豉汤是我们下一堂课要教的。那栀子豆豉汤它最基本的病机就是这个人心火在上面降不下来，肾水在下面上不去，然后两个东西杠到，水深火热很难过。那在这个情况的热都在上面，然后冷的在下面，不能够交融，那这样子的话也会变成上热下寒，然后就只出头汗，那就是另外一个层次的病机。那这些同学都不用记，我也只是大概介绍一下，这些头汗的条文将来遇到的时候都会比较仔细跟同学说，只是大概认识一下，伤寒论的头汗大概有这几类型的原因。

我们看到这几类的头汗是他的水的代谢的问题。所以如果人发黄，然后只有头汗，然后再到小便不利的时候，那你可能就要注意一下，就是说不定是你的水代谢、水循环的问题，所以五苓散是有时候需要考虑进去的。

【8.20】 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

文蛤散VS五苓散VS皮肤起红疹

另外像【8.20】条，它说这个人的主症，你知道拉里拉杂有四个点到五个点。他一开始是在介绍所谓的文蛤散证，就是这个人发烧的时候，被人用这个喷冷水的方法来治疗，那结果他的水就被逼在毛孔里面出不来。那这个水逼在毛孔里面会怎么样，就会发烦躁，然后那个皮肤会起红疹子，就是这个水汽被闷在皮肤里面，这样我们说五苓散证有一个很难抓主症的就是，皮肤起红疹,就是在这一条里面出来的。

它在这个想要喝水，可是反而不口渴，就是身体的水，转不上上焦，所以他会想要喝水。可是他的胃又不够热，所以喝了水之后消化不动。所以就是津液上不来，胃又不够热的时候，会有这种想要喝水又不渴的这个现象。那之后他说一开始是要吃文蛤散，可是文蛤散如果不够有效的话，就吃五苓散。那这个地方这个主症就是它有这个烦，他说：“弥更益烦。”烦！然后呢，口渴，可是又不爱喝水，这些症状。然后还有一个症状是：“肉上粟起”，就是皮肤起红疹这样子，皮肤起疹子。

日本人在面对这一条的时候，因为《伤寒论》就是原文读熟就好，他们也不看什么注解的，所以他们就会觉得皮肤起红疹，有可能是因为皮肤底下有湿气代谢不掉，那这个湿气要代谢掉的话要用五苓散。因为五苓散本身也是太阳病的药，它有一点发表的效果的，所以这样子来处理。如果我们在临床上面遇到这个人会烦，会口渴，甚至有小便不利，就是有五苓散的其它的主症来帮忙，就是尿少、烦、出汗、口渴，那这些其它的主症有，然后身上有起红疹，那你当然会很容易的觉得这就是要五苓散。可是也有的时候我们会遇到一些状况就是其它主症都没有，就是没有出汗、没有发热、没有尿少、没有水逆、没有口渴，那可是他就是皮肤起红疹，那这个时候开药，就不得不说就是赌赌看啦。刚好五苓散也是一个不寒不热，没有什么副作用的方子，所以就算赌输，也没什么关系，就是当你的皮肤起红疹子的时候，这是一个可以列入思考的一个方剂，那至于是不是百分之百有效啊，那就是不一定。

【8.35】 本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴，而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

心下痞（满微痛）VS泻心汤VS五苓散主证

像【8.35】条。它一开始看起来像是泻心汤证，就是心下痞，胃的地方觉得胀胀的、闷闷的。那结果，他吃了泻心汤却没有好。那你再观察这个人是怎么样的人？他是口渴，而且燥烦，就是嘴巴里面的舌头放哪里都不舒服。那这样子的情况，再加上小便不利，那就变成一个完完整整的五苓散的主症了，本来我们听到一个病人来，他的主诉是心下这个胃的地方发胀，我们直觉就会想到泻心汤。可是我们给了泻心汤之后发现，诶没怎么好，那医生有一点反省了，就再多问一问。然后一问之下发现，啊，原来他这个胃胀，是别的汤证的主症框架里面，就是口渴啦，尿少啦，嘴巴发烦啦，这是五苓散的主症框架嘛。所以他的胃胀是因为身体的这个水的代谢循环不良，所以这个水份不能够从胃这边离开，所以他的胃才会这样闷闷胀啦，这是一个水的问题，不是一个胃的问题，所以在这里就改成用五苓散。

其实讲到这里的话，同学也可以稍微回忆一下，我们曾经在《太阳上篇》教过一个桂枝去桂加苓术汤，就是所谓的跟苓桂术甘汤相对的苓芍术甘汤。那这个苓芍术甘汤的这个作用，它的症状呢其实很像感冒,它就是后脑勺也发僵，人也是发到出汗啊什么，它也像桂枝汤证。唯一不一样的，它是“心下闷微痛”，就是胃的地方有一点闷闷胀胀有一点痛。我们就用桂枝去桂，然后加苓术。那这个苓芍术甘的结构等于是让这个胃能够把水把它吸下来、化解掉，然后底下用芍药把这个水拉下去让它变成小便，用芍药把水往下面拉。那芍药的这个功用在这个苓芍术甘结构中也会有用，甘遂半夏汤的结构都会看得到。

这样子的症状，那你说五苓散证的心下痞，跟苓芍术甘结构的这个心下闷微痛，到底差多少？差不多啦，如果你A病用了B方，或者B病用了A方会怎么样？大概也会好八成吧！所以这个地方是两个方剂的交界的地方。当然如果你有口渴尿少的情况，五苓散会比较准。如果他的这个口渴症状比较不明显，后脑勺僵的情况比较明显，然后一个心下闷，闷的时候有一点痛的感觉，那可能这个桂枝去桂加苓术汤会比较有效。所以同学知道一下，即使是一个胃的不舒服，它也可能被包括在五苓散的主症框架之中。因为五苓散证算得上是一个很变化多端的病哦。

水代谢障碍相关的疾病“清单”

因为人的水的循环代谢不良这件事情，它可以在任何地方发生,所以它在头上的水代谢不良，就可以是脱毛啦，秃头啦，白头发啦，甚至还有中暑啦。那如果身体里面水代谢不良有可能是什么？发癫痫也有可能，那也是水代谢不良的痰饮。如果这个头部这个地方有水的不平衡，造成上次讲的这个髓膜浮肿之类的，那这个什么偏头痛、头痛，什么三叉神经痛，那都可能五苓散证。那近视眼、结膜炎啊，什么假性近视啊，夜盲症那都有可能，晚上怕光也可能是哦。那什么晕车晕船宿醉，都是一些水代谢的问题，所以，都有可能。

这个各种急慢性的肾炎、尿毒症，什么各种肾脏病五苓散都可以当保养药吃，只因为它没有什么副作用，就几乎每一种肾脏病都可以吃，只是说效果不一定好而已，就是有些水的代谢不良，刚刚讲到人的黄疸现象跟发黄，这也是身体有湿气，所以黄疸症状这种肝病可能也会用得到。那肝硬化是不是呢？肝硬化也可以用到，因为肝硬化是身体里面的水一直代谢不良，脾胃太湿，湿太久了肝也被泡得坏掉了，所以就堆积脂肪，所以肝硬化的初期也就是五苓散证。那至于说胃的话，什么水代谢不良它会怎么样，什么胃扩张、胃下垂，然后胃里面有哗啦哗啦的水声，然后怎么样怎么样，再不然的话，肠胃炎，这是细菌性痢疾，有没有可能用？也有啊。五苓散本身是一个可以在这里面排毒的药，因为它能够把这个水吸掉，有一些不好的东西可以快速的排除，这个皮肤病，腹水，浮肿，都有可能办得到。当然我们真正治水也不一定用五苓散，但是你也不能说一定不用五苓散，就好比说我们说厚朴生姜半夏甘草人参汤，它就治肚子胀大，没有说它是治腹水的，就是肚子胀。可是临床上你看医案，它真的拿去治腹水还蛮有效耶。你不能说一定没效，但是也不能说一定有效，就这样子。

所以五苓散的主症是这么大的一个范围，那同学听到五苓散主症，这么大范围不要怕哦，不要觉得说不知道该怎么用。因为其实照《伤寒论》的条文抓主症就可以了，就这样抓一抓就可以了，有这个主症框架就用，没有这个主症框架就算了，所以不会那么难抓。而且五苓散的抓主症，跟同学这样的其实只不过是一个预备预备的震撼教育而已。这是五苓散之后我们赶快下一堂课很快就会把栀子汤系统教啦，那栀子汤系统教完了之后呢，就要遇到真武汤啦。啊！这个无脉无证的真武汤，那真是来无影去无踪啊！那真武汤就可以管到的病就比五苓散还要多得多啰。所以五苓散不可怕，就在这一过程还有真武汤。但是学了真武汤之后，同学就会从心底有一种松一口气的感觉，就是觉得原来主症，会抓不会抓都可以乱抓啊。紧张的感觉就不会再有了。就是《伤寒论》学了这个可以悠哉闲哉了哦。所以，你不要觉得太恐怖。那这个心下痞，也有可能在五苓散证的框架之中，这点同学知道这样就好了。

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