降血糖,关键一个字,做到了糖尿病并发症远离你

王女士属于典型的“糖二代”,父母均有糖尿病,父亲死于心梗,母亲死于尿毒症。虽然她今年还不到50岁,却有近10年的糖尿病史。

也许是因为有父母的前车之鉴,王女士对血糖控制非常严格,甚至有点矫枉过正,还曾多次因过度节食发生低血糖。前不久,她因劳累后胸闷、心前区不适到医院就诊,检查后被告知有冠心病。

王女士对此很不理解,这些年自己血糖控制得一直不错,多次化验糖化血红蛋白(HbA1c)都在正常范围,怎么还会出现并发症呢?

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“血糖波动”比“长期高血糖”危害更甚

众所周知,长期高血糖是导致糖尿病慢性并发症的重要危险因素。

严格控制血糖,可以显著减少糖尿病慢性并发症,尤其是微血管并发症(如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等)的发生率。

近年大量的国内外研究还证实,糖尿病慢性并发症的发生不仅与长期高血糖有关 ,还与血糖波动(即“忽高忽低”)大小有关,血糖波动幅度越大,慢性并发症的发生率越高,病人的预后越差。

文中的王女士尽管糖化血红蛋白(HbA1c)不高,总体血糖水平控制良好,但经常发生低血糖,血糖波动较大,并发症的出现与此不无关系。

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降糖新理念:“控糖”与“稳糖”并重

新的降糖理念强调“控糖”与“稳糖”并重,糖友一方面要让“糖化血红蛋白(HbA1c)控制达标,另外还要尽量减少自己的血糖波动。

通俗地讲,就是不但要把平均血糖水平降至正常,还要避免餐后高血糖和低血糖的发生。一味强调严格控糖,而忽视对血糖平稳的要求得不偿失。

大家知道,糖化血红蛋白(HbA1c)是反映血糖总体控制水平的一项良好指标,也是诊断糖尿病的重要依据,但也有美中不足,就是它无法反映病人血糖波动的情况。

糖化血红蛋白(HbA1c)完全相同的两个病人,其血糖波动幅度可能相去甚远,两人预后自然也大不相同。

为了弥补糖化血红蛋白(HbA1c)这方面的不足,作为血糖监测的一项新指标——TIR应运而生,TIR是“Time in range”的缩写,是指血糖在目标范围内的时间或血糖处于目标范围内时间的占比。

临床上一般将血糖控制目标范围设定为3.9~10.0mmol/L, 有时医生也会根据患者的具体情况设定个体化的目标范围。

TIR越高,说明患者血糖波动越小、控制越平稳;TIR越低,说明血糖波动越大、越不稳定,患者血糖控制的质量较差。

(小诺老师:如果想了解更多TIR的知识,请点击下方小视频)

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导致血糖波动的因素有哪些?

在正常生理状态下,一天当中机体的血糖也有一定的波动,例如,空腹与餐后血糖相比就存在一定差异,只是波动的幅度不大,空腹血糖一般稳定在3.9~6.1mmol/L之间,餐后血糖稳定在4.4~7.8mmol/L之间。

正常人血糖之所以能够保持相对平稳,主要有赖于机体具有非常精细的神经内分泌调节系统。

与健康人相比,糖尿病人的血糖波动比较显著,这里面既有内因,也有外因。

内因是糖尿病人自身胰岛功能衰退,内源性胰岛素水平较低,自身调节血糖的能力下降,致使血糖波动明显;

外因是病人暴饮暴食、运动不合理、用药不当、治疗依从性差、情绪激动、失眠、酗酒、感染发热等应激因素,这些因素构成了血糖波动的外在诱因。

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如何避免血糖“上蹿下跳”?

如前所述,影响血糖的因素众多,因此,为了减少血糖波动,必须从饮食、运动、用药、心理、监测等多方面入手,采取相应措施,具体介绍如下。

       1.生活规律

饮食、运动、情绪波动、睡眠质量等都会影响血糖,因此,患者应尽可能做到生活规律。

1)进餐定时定量、少吃多餐,尽量不吃高升糖指数的食物,避免暴饮暴食;

2)心态平和,避免情绪激动,保持良好睡眠,不要熬夜。健康的生活方式是确保血糖平稳的基础;

3)平常坚持规律运动,运动强度不宜太大。

            2.合理用药

除了改善生活方式,合理用药对维持血糖正常和平稳同样十分重要。

1)尽量选择低血糖风险较小的降糖药。

如双胍类、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂、а-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂等等;

对需要胰岛素治疗的患者,尽量选择能够模拟生理性胰岛素分泌的胰岛素类似物,如长效胰岛素类似物、速效胰岛素类似物等,与胰岛素相比,不仅降糖效果好,而且低血糖风险小。

2)“药物调整”力求精细。

为防止血糖大幅波动,对药量调节应十分谨慎,每次调整幅度不宜过大,以免发生低血糖。

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注意:

调整用药不能凭自觉症状,必须在血糖监测指导下进行。

3)治疗模式符合生理。

对于胰岛功能较差、血糖难以控制的糖尿病患者,医生可以采取符合生理分泌模式的“三短一长”胰岛素强化治疗或胰岛素泵治疗,以求达到理想的血糖控制。

            3.科学监测

包括全天多点血糖检测、糖化血红蛋白(HbA1c),如果有条件,还可进行连续动态血糖监测(CGM),并测定TIR(血糖在目标范围内的时间),后者可以很好地反映病人血糖波动的情况。

通过血糖、HbA1c与TIR三者结合,不仅可以了解病人总体血糖是否达标,还可以了解血糖波动性大小,从而为精准控糖、平稳达标提供有力的保证。

总之,血糖控制也要讲究“质量”,这里所说的“量”是指“糖化血红蛋白(HbA1c)”,而“质”指的是“血糖波动”,两者同样重要,后者尤其不可忽视。只有“保质保量”地控制好血糖,才能显著减少糖尿病血管并发症的发生。

作者:王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心

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