吴佩衡学术思想探讨　张存悌

吴佩衡（1886 – 1971），名锤权，字佩衡，四川会理县人，云南四人名医之一。强调阴阳学说为中医理论的精髓，善于使用经方，擅用附子，胆识过人，对疑难重证，失治、误治病例，每以大剂附子力挽沉疴。尤以20世纪40年代治愈昆明市市长曾某的独子和省立昆华医院院长秦某的独子的伤寒重症而名噪一时。处方每剂附子辄用60g，重则每剂250～500g，剂量之大，世所罕见，名闻天下，因获“吴附子 ”雅号，视为火神派的重要传人。解放后曾任云南中医学院院长等职，桃李满门。主要著作有：《麻疹发微》、《吴佩衡医案》、《吴佩衡中药十大主帅古今谈》、《附子的药理及临床应用问题》、《医药简述》等。吴佩衡对伤寒论和郑钦安的学说十分推崇，临床善用附子和四逆辈，而且在剂量和应用范围等方面有所突破。总结吴氏理论和经验,归纳如下。

1　精辨寒热　十六字诀

吴氏传承郑钦安的火神派理论，首先强调阴阳学说为中医理论的精髓，善于在“阴阳上探求至理 ”。他说：“识病之要在于识证，识证之要在于明辨阴阳，唯辨证确凿，方能对证下药，得心应手。”“识别阴阳为治病之定法，守约之功也 ”(《医验一得录》)。与郑氏阴阳为纲，统分万病的思想同出一辙。郑氏在这方面总结出的“阴阳辨诀 ”、“用药真机 ”,是辨认阴阳的宝贵经验，吴氏学而承之，总结出寒热辨证的基本纲领“十六字诀”，即热证为“身轻恶热，张目不眠，声音洪亮，口臭气粗 ”；寒证为“身重恶寒，目暝嗜卧，声低息短，少气懒言 ”。真热证兼见烦渴喜冷饮，口气蒸手；真寒证口润不渴或渴喜热饮而不多，口气不蒸手。吴氏谓：“万病有虚实寒热，临床之际，务必本此原则，庶不致贻误。”

在《吴佩衡医案》中计有阳极似阴、阴极似阳、阴阳错杂多个案例，吴氏以“十六字诀 ”为纲，在错综复杂的病情中，辨假识真，蹈危如平从而演绎出许多回阳救逆的精彩案例,下面举案例证之。

张某,男, 20余岁,体质素弱。始因腹痛便秘而发热,医者诊为瘀热内滞,以桃仁承气汤下之,病情反重,出现发狂奔走,言语错乱。延吴氏诊视,脉沉迟无力,舌红津枯但不渴,微喜热饮而不多,气息喘促而短,有欲脱之势。断为阴证误下,逼阳暴脱之证,拟大剂回阳饮(即四逆汤加肉桂)与服。附片130g,干姜50g,上肉桂(研末,泡水兑入) 13g,甘草10g。服后鼻孔流血,大便亦下黑血。认为非服温热药所致,实由桃仁承气汤误下后,致血脱成瘀,已成离经败坏之血,今得温运气血,不能再行归经,遂上行下注而致鼻衄便血。次日复诊见脉微神衰,嗜卧懒言,神识已转清。原方再服1剂,衄血便血均止,口微燥,此系阳气已回,营阴尚虚,继以四逆汤加人参连进4剂而愈(《吴佩衡医案》,下同)。

按　此症舌红津枯,发狂奔走,颇似阳证。但脉沉迟无力,微喜热饮,参考误下之后,病情反重,气息喘促,判为逼阳暴脱之证,用大剂回阳饮收效。

马某, 13岁,患伤寒已20余日,“身热夜重,体温40℃余,反不恶寒,两颧发赤,唇焦而起血壳,头昏不食,欲寐无神,饮水不多,心烦胸闷,恶逆欲呕,小便短赤,大便数日不通,白　遍体如麻,脉沉而紧,舌苔白腻 ”。此症身热夜重,两颧发赤,唇焦而起血壳,心烦,小便短赤,大便不通,极易认作实热,但吴氏综合分析,从脉沉而紧,舌苔白腻、“欲寐无神,饮水不多 ”着眼,认为“寒邪引入阴分,格拒真阳浮越于外 ”,阳虚阴盛之象,法当扶阳温化,破阴回阳,以白通汤3剂治之而愈。

以上案例可以看出,吴氏确有一套辨识寒热真假的功夫,既使在尿赤便秘、舌红津枯、咯血盈碗、唇焦起壳等种种并不符合郑氏“用药真机 ”的情况下,在一派热象中辨出真寒,投以大剂附子取效,历惊涉险,确实有胆有识,见解高超。

疑似不定,试投肉桂。姜附之剂偏于峻热,人所共知。当病家对投用大剂姜附犹疑不决时,吴氏还有试服一招,即先让患者服用肉桂(研末泡水)试之,果系阴证,患者必能耐受:反之,可知辨证之误,但亦不致酿成恶果,显出圆机活法之妙,此乃吴氏独到经验。如治杨某, 32岁。始因风寒身热头痛,某医连进苦寒凉下方药10余剂,愈进愈剧,延吴氏诊治。患者“目赤,唇肿而焦,赤足露身,烦躁不眠,神昏谵语,身热似火,渴喜滚烫水饮。小便短赤,大便已数日不解,食物不进,脉浮虚欲散。吴氏认为,如是热症,“应见大渴饮冷,岂有尚喜滚饮乎?况脉虚浮欲散,是为阳气将脱之兆。”急宜回阳收纳,拟白通汤为治。方子开好,病家犹疑未用。吴氏告以先用肉桂泡水试服,若能耐受,则说明病属阴证,病家如法试之。服后即吐出涎痰碗许,人事稍清,内心爽快,遂进白通汤加肉桂,附子用至60g,病情即减。连进10余剂,诸症俱愈。

2　推重阳气　擅用附子

吴氏十分尊崇《伤寒论》和郑钦安温扶阳气的观点,认为阳气乃人身立命之本,对于保存阳气的意义有深刻认识:“真阳之火能生气,邪热之火能伤气;邪热之火必须消灭,真阳之火则决不可损也。只有真气运行不息,才能生化无穷,机体才有生命活动。”主张对于阳虚阴寒证抓住温扶阳气这一主要环节,这应该说是吴氏学术思想的核心,当然也是他擅用附子等辛热药物的理论根基。如石淋(肾结石)案:黄某,男, 44岁。腰痛数年, X线摄片见右肾肾盂有10粒结石,小如花椒,大如蚕豆。因身体虚弱不能耐受手术,遂延吴氏诊治。腰痛已久,时如绞作,延及腰腹,痛甚则神怯而畏寒肢冷。小腹胀痛,小便短涩。舌苔白滑而厚腻,脉沉迟无力。辨为肾阳寒极,寒湿不化,内结成石,以温肾扶阳之法主之,四逆汤加味:附片60g,杜仲10g,桂枝30g,干姜40g,茯苓3g,上肉桂(研末,泡水兑入) 10g,北细辛、甘草各6g。服药11剂后,相继经尿道排出结石4粒,尚余6粒结石,影象均较前为小。继以扶阳温化主之:附片100g,干姜50g,狗脊10g,北细辛6g,薏苡仁、桂枝各30g,上肉桂(研末,泡水兑入)、甘草各10g。病情大减,食增神健,前后相继数10剂,腰痛已不复作,恢复工作。数月后,最后1粒结石亦随尿排出。

按　此案显示出吴氏重阳扶阳的观点。见石不治石,而能成功排石,靠的是“治之但扶其真元 ”的理念。从扶阳入手,用大剂四逆汤加味,生动的体现了扶阳治法的威力。全案始终未用一味排石药,竟能愈此结石重症,令人惊佩。吴氏擅用附子,将附子作为“回阳救逆第一品药 ”,善于广用、重用、专用之,胆识兼备,屡起疑难大症,世誉“吴附子 ”,可谓实至名归,其用附子风格、法度直逼郑钦安。下面分别论之。

2. 1　广用　

吴氏对阳虚阴寒证的治疗积累了十分丰富的经验,广泛应用附子,但凡面色淡白无华(或兼夹青色) ,倦怠无神,少气懒言,力不从心,动则心慌气短,自汗食少,畏食酸冷,溺清便溏,诸寒引痛,易感风寒,甚或形寒怕冷,手足厥逆,恶寒倦卧,喜暖向阳,多重衣被,口润不渴或渴喜热饮而不多,舌质淡(或兼夹青色) ,舌苔白滑或白腻,脉象多见沉、迟、细、弱、虚、紧等。总之,凡见阴症都可以用附子进行治疗。在《吴佩衡医案》中,阴症计有55例,涉及内外妇儿五官各科多个病种,每案均用附子,可谓方方不离附子,且均为君药,剂量恒重,远超过其它药味。其中四逆辈(四逆汤、白通汤、附子甘草汤等) 37案,麻辛附子汤8案,含附子方(如真武汤、乌梅丸、潜阳丹、应症方加附子等) 10案,尤可钦者,既或孕妇患阴证,亦用附子,且量重惊人。

孕妇哮喘案:郑某, 25岁。慢性哮喘病已14年,现身孕4月余。证见咳嗽短气而喘,痰多色白,咽喉不利,时发喘息哮鸣。面色淡而少华,目眶、口唇含青乌色。胸中闷胀,少气懒言,咳声低弱,咳时则由胸部牵引小腹作痛。舌苔白滑厚腻,舌质含青色,脉现弦滑,沉取则弱而无力,判为风寒伏于肺胃,久咳肺肾气虚,阳不足以运行,寒湿痰饮阻遏而成是证。法当开提表寒,补肾纳气,温化痰湿,方用小青龙汤加附片,附片开手即用100g。2剂后,咳喘各症均减。继用四逆、二陈合方加麻、辛、桂。附片加至200g,服后喘咳皆减轻。共服30余剂,哮喘咳嗽日渐平息痊愈。身孕无恙,至足月顺产一子。吴氏曰:“昔有谓妇人身孕,乌、附、半夏皆所禁用,其实不然。盖乌、附、半夏,生者具有毒性,固不能服,只要炮制煎煮得法,去除毒性,因病施用,孕妇服之亦无妨碍。妇人怀孕,身为疾病所缠,……务使邪去而正安,此实为安胎、固胎之要义。《内经》云:‘妇人重身,毒之何如 ……有故无殒,亦无殒也。’此乃有是病而用是药,所谓有病则病当之,故孕妇无殒,胎亦无殒也。”

2. 2　重用　

火神派最突出的特点即善用附子,而且剂量超常。作为该派传人,吴氏不仅用附子,而且善用大剂量,惊世骇俗,可谓无出其右者。他认为:“病至危笃之时,处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻,犹兵不胜敌,不能克服。因此,处方用药应当随其病变而有不同。……古有‘病大药大,病毒药毒 ’之说,故面临危重证侯勿须畏惧药毒而改投以轻剂。否则,杯水车薪敷衍塞责,贻误病机,则危殆难挽矣。”

在《吴佩衡医案》中,使用附子共计56案,其中成人47案,初诊方100g以上者22例; 60g以上者11例;30g以上者12例。复诊逐渐加量至150g者4例:加量至200g者5例;剂量最大者如治省立昆华医院院长秦某的独子(13岁)的伤寒重症案,初诊方即用250g,后加至每剂400g,而且昼夜连进2剂,合起来就是800g,终于挽回厥脱重症,令人惊心动魄。

不仅在成人中投用大剂量,而且对婴幼儿童也敢于放手加量,胆识确非常医可及。如童子痨案:张某, 8岁。禀赋不足,形体羸弱。受寒起病,脉来浮滑,兼有紧象,指纹色淡而青,舌苔白滑,质含青色。涕清,咳嗽而加痰涌。发热、恶寒,头昏痛,喜热饮。缘由风寒表邪,引动内停之寒湿水饮,肺气不利,阻遏太阳经气出入之机,拟小青龙汤加附子助阳解表化饮除痰。附片用至30g,服后得微汗,身热始退,表邪已解,寒痰未净,守原方去杭芍、麻茸加茯苓10g,白术12g,连进2剂,饮食已如常。惟仍涕清痰多,面浮,午后潮热,自汗,腹中时而隐痛。未料病家对吴氏信任不专,另延中医诊视,云误服附子,中毒难解,处以清热利湿之剂,反见病重,出现风动之状,双目上视,唇缩而青,肢厥抽掣,汗出欲绝。又急促吴氏诊视,具述误治经过,乃主以大剂加味四逆汤治之。附片用至100g,连服2次,风状已减,不再抽掣。原方加黄芪、白术、茯苓连进10余始奏全功。8岁小儿前后共服附片10余市斤,“并无中毒,且患儿病愈之后,身体健康,体质丰盛胜于病前,多年无恙 ”。

2. 3　专用　

在应用附子等辛热药物治疗阴证的同时,是否夹用熟地等滋阴之品,是温补派与火神派的重要区别。吴氏在这一点上,表现出十分鲜明的火神派风格。他认为扶阳驱寒,宜温而不宜补,温则气血流通,补则寒湿易滞。因此他用扶阳诸方所治阴证案例,绝少夹用滋补药品,这方面他较郑氏有过之而无不及。比如张景岳所制回阳饮,系四逆汤加人参,郑钦安虽然认为人参是阴药,“用为补阳回阳,大悖经旨 ”,但他在临床中犹时或用之。而吴氏所用回阳饮,乃是四逆汤加肉桂,摒弃人参不用,绝对不夹阴药。不仅如此,既或补气药也绝少应用,嫌其掣肘。观吴氏各案,用药专精,法度严谨,“正治之方决勿夹杂其它药品,如果加入寒凉之剂则引邪深入;加入补剂则闭门留寇,必致传经变证,渐转危笃费治 ”(《医经简述》)。这方面,他积累有十分丰富的经验。例如风湿关节痹痛案:田某之妻,30余岁。患风湿痹证,右手关节疼痛发麻,自觉骨间灼热,但又见寒生畏。病已10余日,曾服四逆汤加白术、当归等剂未效,疼痛忽轻忽重,固着肩肘,痛甚不休。吴氏审病查方,认为乃风寒湿邪杂合而至,阻遏经脉,阳不足以运行通利关节,不通则痛。“虽应用姜附之辛温以化散寒湿,然杂以归、术类壅补滋腻,犹如闭门捉寇,遂使邪气难化。因照前方去归、术加入桂枝、细辛、茯苓治之 ”,一剂显效,二剂霍然。仅仅归、术之取舍即令疗效有如此差异，充分显现了吴氏用药精专，用附子不夹阴药、补药的观点。

2. 4　熟谙热药反应　

郑钦安擅用姜附,对热药之反应积累了丰富的经验,这也是其擅用姜附的重要体现。笔者在探讨郑氏学说时,曾专门作过介绍。吴氏对姜附等热药的反应也有深刻体会,临床应付裕如,有些且为郑氏所未言及。归纳吴氏对姜附等热药反应的认识,最常见的就是呕吐痰涎,大便泄泻,其次是周身浮肿,以及原有症状如疼痛加重以及出血等等,有些经验可补郑氏未备,下面举例证之。

虚寒胃痛:徐某,男,年四旬余。患心胃痛证已20余年,病情日见增剧,形体消瘦,胸膈痞胀作痛,两胁满闷不舒,脘腹灼痛,痛极则彻于胸背,固定不移,从心下至脐腹隆起板硬如石,按之亦痛,腰背如负薄冰,懔懔而寒。时而泛酸上冲咽喉,呕吐黄绿酸苦涎水,心中嘈杂,知饥而不能食,唯喜烫饮,饮而不多。大便干结难解,小便短涩,手足不温,少气无力,入夜难寐。舌淡苔白滑腻,脉来沉迟。判为病久阳虚,真火内衰,阴寒内结,脾阳不运,无力以制水邪,肝郁不舒,挟寒水上逆犯胃凌心。阳虚为病之本,寒水泛溢为病之标,法当扶阳温散寒水之邪治之,先拟乌梅丸方1剂,疼痛稍减,呕吐酸苦水已少。认为此病根深蒂固,非大剂辛温连进不可。但“多年临床体验,此证每于服药之后,或见脘腹增痛,或吐酸、便泻、小便色赤而浊等征象,可一时有所表露,此乃药与病相攻,驱邪之兆,若药能胜病,犹兵能胜敌,倘畏惧不专,虽欲善其事,而器不利也,何以克服!古云:‘若药不瞑眩,厥疾弗瘳’”。吴氏将此理告于病者,遂以大剂吴萸四逆汤加味治之:附片150g ,吴茱萸18g ,干姜60g ,上肉桂(研末,泡水兑入) 18g ,公丁香5g ,茯苓30g ,白胡椒(研末,兑服) 3g ,甘草15g。“服药后果然1剂则痛反较增,2剂则腹中气动雷鸣,3剂则涌吐大作,吐出黄绿苦水盈盂”。原方附片增至200g ,连进10剂,“愈服越见吐,痛不减反有所增之势”,脉转缓和稍有神,仍喜滚饮而畏寒。仍照前法,再进不怠,白附片用至300g ,连服2剂,脘腹疼痛及痞硬顿失其半,胃逆作酸已减少。继续调理十数余剂而愈,体健如常。

吴氏投用附子,倡用久煎,用量15～60g ,必须先用开水煮沸2～3h。用量增加,则须延长煮沸时间,以保证用药安全。有时为了抢救重症,大剂投以附子,则药壶连续置于炉上不停火,久煎附子,随煎随服。

3　从阴证论治出血和麻疹

吴氏重视阳气,推崇扶阳,在对各种血证和小儿麻疹的辨治方面尤具特色。

他继承郑钦安的学术观点,对多种出血病症多从阳虚失于固摄着眼,以扶阳止血为法,积累了十分丰富的经验。在《吴佩衡医案》中,有咯血、衄血、便血、崩漏、胎漏等各种血证10案,均从扶阳着眼,以大剂附子入手,皆收止血愈病佳效。

如治妊娠胎漏(先兆流产)案:范某之妻,28岁。身孕6个月,因家务不慎,忽而跌仆,遂漏下渐如崩状,腰及少腹坠痛难忍,卧床不起。延至六七日,仍漏欲堕。吴氏诊之,认为气血大伤,胎恐难保,惟幸孕脉尚在,以大补气血、扶阳益气引血归经为法,拟方四逆当归补血汤加味治之:附片100g ,北口芪60g ,当归身24g ,阿胶(烊化兑入) 12g ,炙艾叶6g ,炙甘草10g ,大枣(烧黑存性) 5枚。服1剂,漏止其半,再剂则全止,3剂霍然,胎亦保住,至足月而举一子,母子均安。

吴氏按云:“附子补坎中一阳,助少火而生气,阳气上升,胎气始固。……阳气温升,阴血能补,则胎不堕矣。《内经》云:治病必求其本。本固而标自立矣,若只以止血为主,而不急固其气,则气散不能速回,其血何由而止?”

吴氏对小儿麻疹的治疗颇有创见,认为小儿是稚阳而非纯阳。不宜过于表散,更不宜动辄使用清凉苦寒药物。必须分析虚实寒热,随证施治。吴氏经验,凡属虚寒小儿,只有放胆使用四逆、白通等汤,才易挽回颓绝,他总结道:“体弱昏迷无神,疹出性慢,色象不鲜,服白通汤一二剂,即能使疹子出齐,平安而愈。如此治法,在麻疹方书上虽不易见,但麻疹既不得发越外出而现阴盛阳衰之象,投以白通汤扶心肾之阳,故疗效甚速。倘再误施寒凉,则正愈虚而阳愈弱,无力托毒外出,反而内攻,必致衰脱危殆。无论痧、痘、麻、疹,一旦病势沉重,必须认真辨别阴阳,不可固守一法,证现阴象,必须救阳;证现阳象,必须救阴,方有回生之望。”这是吴氏十分独到之处,在国内亦颇有影响。在《吴佩衡医案》中,有麻疹变证属阴寒者8案,均以附子为主,扶阳挽逆,获得成功。

如麻疹误表转阴证案:姚某,3岁。初病发热咳嗽,某医以升提表散而佐清凉之剂。2剂后,麻疹隐隐现点,色象不鲜,发热已五六日,尚未出透。延吴氏诊视,患儿昏迷无神,判为邪陷少阴而呈但欲寐之情,麻疹不能透达,若再迁延,势必转危。即以白通汤1剂:附片60g ,干姜15g ,葱白(连须根) 4茎。服后,疹出透而色转红活,再剂则疹已渐灭,脉静身凉,食增神健而愈。

4　崇尚经方　倡用峻药

吴氏推重仲景学说,擅用长沙诸方,在《吴佩衡医案》中,总计89案,使用经方者即达76案,占全部案例的85. 3 %。在用药方面倡用峻剂,崇尚“攻之即所以补之”之论,尝引陈修园之说抒发己见:“以毒药攻邪,是回生妙手,后人立补等法,是模棱巧术。”故而很少假借参、芪、地、归等补品,认为祛邪即是扶正,攘外即所以安内。他在《医药简述》一书中,对附子、干姜、肉桂、桂枝、麻黄、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连10味药品的性味、功效及临床应用,详予阐述,认为:“此十味药品,余暂以十大主帅名之,是形容其作用之大也。”“据余数十年经验,如能掌握其性能,与其它药物配伍得当,……不但治一般常见病效若桴鼓,并且治大多数疑难重症及顽固沉疴,亦无不应手奏效”(《医药简述》)。在《吴佩衡医案》总计89案中,除4案外,其余各案均投用了十大主帅之品。可以看出,十大主帅乃集寒热两类药物中之攻坚祛邪峻品,以十大主帅为主药组成的麻黄剂、四逆辈以及白虎、承气诸汤则是阴阳二证之猛剂。吴氏临床多藉姜附、硝黄等峻药,“灵活运用,加减化裁,东挡西杀,南征北剿,而收战无不胜、攻无不克之效”(《医药简述》) ,形成十分鲜明的用药风格,显示出大家风范。例如对阳明腑证,吴氏创立了白虎汤承气汤合用之例,在其医案集中,6例阳明腑证案例,均系白虎承气合用,剂量亦重。其治瘟疫3例,投用达原饮,均加用石膏、大黄两味苦寒峻药,不仅显露大家手段,而且表明其对阳热之症,亦颇多见识和经验。

5　常用方药证治经验

作为火神派医家,吴氏除了应用大剂附子,广泛运用四逆辈治疗阴证外,对常见病症还积累了一些经验用方,这些方剂多数是以四逆汤为基础合以其它方药而成,具有鲜明的火神派风格,用于临床屡获良效,从而构成吴氏学术经验的重要组成部分。下面摘其要者予以介绍。

5. 1　麻辛附子汤　

即经方麻黄附子细辛汤,本方为吴氏常用方剂之一,其使用频度仅次于四逆汤,这一点在《吴佩衡医案》中体现得十分明显。本方原治太阳少阴两感证,吴氏运用本方早已超出此范围,他的经验是,凡“身体不好,素禀不足,一旦感冒,易从少阴寒化(体强者在太阳) ,脉沉细、沉弱,欲寐无神,怕冷,手足发凉,或有头痛如劈,宜用麻辛附子汤或桂甘姜枣麻辛附子汤。附子,大人用2两,体过虚者用3两 ……切勿加杭芍,……本方是开门方,无闭门留寇之患,若开门不用麻、辛、桂,则附子无外驱风寒之力,故开门宜加之。”在《吴佩衡医案》中,主以本方者共有8案,包括目赤肿痛、乳痈、少阴头痛、咽痛、麻疹变证等,每案均用得很有见地,常医难以有此手眼。阳虚明显者,直接用四逆汤加麻黄、细辛。

乳痈(乳腺炎)案:尹某,25岁。产后6日,因右侧乳房患急性乳腺炎经用青霉素等针药治疗,病情不减。改延中医诊治,投以清热解毒之剂,外敷清热消肿软膏。诊治10余日,寒热不退,乳房红肿疼痛反而日渐增剧,遂延吴诊视。刻诊:发热而恶寒,体温37. 4℃,午后则升高至39℃左右。头疼,全身酸痛,右乳房红肿灼热而硬,乳汁不通,痛彻腋下,呻吟不止。日不思饮食,夜不能入眠,精神疲惫,欲寐无神。脉沉细而紧,舌质淡而含青,苔白厚腻。辨为产后气血俱虚,感受风寒,经脉受阻,气血凝滞。后又误服苦寒之剂,伤正而助邪,遂致乳痈加剧。法当扶正驱邪,温经散寒,活络通乳。方用麻黄附子细辛汤加味:附片30g ,麻黄9g ,细辛5g ,桂枝15g ,川芎9g ,通草6g ,王不留行、炙香附各9g ,生姜15g ,甘草6g。连服上方2次,温覆而卧,遍身缓然汗出,入夜能安静熟寐,次晨已热退身凉,头身疼痛已愈,乳房红肿热痛减半,稍进稀粥与牛奶,脉已和缓。舌青已退而转淡红,苔薄白,根部尚腻。继以扶阳温化之茯苓桂枝汤加味调之。乳房硬结全部消散,乳汁已通,眠食转佳,照常哺乳。

按　此症乳房红肿热痛,发热,极易判为热证。但从恶寒,头疼,全身酸痛来看,又有表证;再从精神疲惫,欲寐无神,脉沉细而紧,舌质淡而含青,苔白厚腻来看,又有阳虚之兆。表寒里虚,故投麻黄附子细辛汤而收效,整个治疗未用一味凉药,识证之准,用药之确,令人佩服。

5. 2　潜阳封髓丹　

即郑钦安所拟潜阳丹与封髓丹合方,用治虚阳上浮所致五官阴火诸症,吴氏颇为常用。

虚火牙痛案:孙某,男,38岁。始因受寒感冒,服银翘散1剂,夜晚旋即牙痛发作,痛引头额,持续不休,终夜眼不交睫,其势难忍。次日,牙龈亦肿痛,齿根浮动,龈满齿长,不能咬合。冷、热水饮入口,浸及齿冠,其痛尤剧。近日水米不进,时时呻吟。察其脉,虚数无力,舌尖色红,舌苔薄白而润,根部稍黄。右下牙龈赤肿,未见龋洞。此系表寒而误服清凉之剂,寒邪不散,凝滞经络,里阳受伤,相火不潜,虚火上浮所致。治宜宣散经络凝寒,引火归原,纳阳归肾。方用潜阳封髓丹加味。附片45g ,炙龟板9g ,肉桂(研末,泡水兑入)、砂仁各9g ,细辛5g ,黄柏、白芷各9g ,露蜂房6g ,生姜12g ,甘草9g。上方煎服1次,牙痛减轻,夜已能寐。继服2次则疼痛渐止。2剂尽,牙龈肿胀及疼痛全然消散而愈。

5. 3　四逆合瓜蒌薤白汤

即四逆汤与瓜蒌薤白汤合方,用治胸痹心痛属阴症者。

胸痹心痛案:杨某,年50余,患胸痹心痛证,曾服桂附理中汤,重用党参、于术并加当归,服后病未见减。每于发作之时,心胸撮痛,有如气结在胸,甚则痛彻肩背,水米不进。痛急则面唇发青,冷汗淋漓,脉息迟弱,昏绝欲毙,危在旦夕。此乃土虚无以制水,阳衰不能镇阴,致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成是状。然寒水已犯中宫,骤以参术当归之峻补,有如高筑堤堰堵截水道,水邪无由所出之路,岸高浪急,阴气上游,势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早,法当振奋心阳,使心气旺盛,则阴寒水邪自散矣。方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加肉桂:天雄片100g ,干姜30g ,薤白、瓜蒌实、公丁、上肉桂(研末,泡水兑入)各10g ,甘草5g。1剂痛减其半,2剂加茯苓30g以化气行水,则痛减七八分,3剂后胸痛若失。

5. 4　四逆二陈麻辛汤　

即四逆汤合二陈汤加麻黄、细辛,用治一切肺部痰饮阴证,如新老咳嗽、哮喘,咳痰清稀,白痰涎沫多者,吴氏屡用有效。如果表证明显者,吴氏用小青龙汤加附子,《吴佩衡医案》中有许多成功案例。

5. 5　四逆苓桂丁椒汤　

即四逆汤加茯苓、肉桂、丁香、白胡椒,用治一切脘腹阴寒疼痛。呕恶明显者再加半夏、砂仁等。

5. 6　四逆五苓散　

即四逆汤合五苓散,用治肝肾病变所引起的腹水、水肿等症。值得注意的是,吴氏用本方时,从来不用五苓散中的白术,可能是嫌其壅补,不利于水湿。

5. 7　四逆当归补血汤　

即四逆汤与当归补血汤合方,用治由阳虚不能摄血引起的出血诸证。吴氏应用本方时,经常加入阿胶、艾叶两味。其它如凡涉及厥阴者,用四逆汤必加吴茱萸,有黄疸者再加茵陈,均成定例。

6　小　结

吴佩衡是火神派的最重要的传人之一,忠实的传承了郑钦安的学术思想。强调阴阳学说为中医理论的精髓,长于使用经方,善用附子,胆识过人,在重用附子,不夹阴药等方面较郑钦安有过之而无不及,值得学习研究。（辽宁中医杂志2006年第6期第7期）

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