『名医经验』林钟香辨治心律失常经验

林钟香教授是上海中医药大学博士研究生导师、主任医师，上海中医药大学附属龙华医院终身教授、名中医工作室专家，行医50载，勤求博采，学验俱丰，擅长以中医药防治心血管系统疾病，尤其对辨治各种心律失常，积累了丰富的临床经验，形成了独特的医疗风格。笔者有幸随师学习，亲聆教诲，受益良多，现择要介绍如下。
1宁心复律，益气疏肝
    心律失常属中医“惊悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴，病位在心。心为神之居、血之主、脉之宗，故《素问·灵兰秘典论篇》称其为“君主之官”。若禀赋不足，年迈体弱，思虑伤心，则心气受损；加之现代人生活节奏增快，忧劳过甚，化火伤津，暗耗心阴。故心律失常之本在于“气阴两虚”。林师认为，益气养阴法应是心律失常的基本治则。
    另外，心律失常与肝的疏泄功能也密切相关。心属火，肝属木，肝心之间，母子相联。心主血脉，且主神明；肝主疏泄，又主藏血。疏泄得宜，则心脉调畅：情志不遂，则疏泄无端。长期忧思不解，心气郁结，则心神不宁，悸动不安，或气阴暗耗，心神失养，惊悸怔忡，则心律失常频频出现。因此，林师在心律失常治疗中，注重从肝论治，以疏肝理气为要，用药常选木香、八月札、柴胡、薄荷、刺蒺藜、枳壳等，并创制了复律宁冲剂用以治疗心律失常。该制剂是在炙甘草汤和生脉散的基础上加减化裁而成。方中党参、麦冬、五味子养阴益气、敛汗生脉；炙甘草、淮小麦、红枣养心安神、柔肝缓急；黄芩、苦参清热存阴、燥湿解毒；枸杞子、菟丝子滋补肝肾、燮理阴阳；龙骨、牡蛎平肝潜阳、重镇安神；瓜蒌皮利气宽胸；丹参活血祛瘀。全方共奏益气养阴、清热化湿、疏肝补肾、宁心安神之效，使心脉畅通，心律自复。
2泻南补北．育阴潜阳
    心律失常主乎心，又不囿于心。心主血脉，肾藏元精，为元阴元阳之宅。故肾为阴阳之根，与心君水火相容，阴阳相济。肾之阴精可助阴化血，肾之元阳可辅心通阳。心阳依靠肾阳之资助涵养，肾水有赖心火之温化推动。若心肾不交，则心无以主血脉，可发为心律失常。故林师在治疗时，每每从培补肾阴、肾阳入手，使肾元得固，水火既济，常用二仙汤、二至丸、真武汤、金匮肾气丸等方加减治疗。
    此外，林师结合中老年心律失常患者肾精亏虚、阴阳失调的特点，效法二仙汤，喜用知母、黄柏、仙茅、淫羊藿以温。肾阳、补元精，又泻相火、滋肾阴。在使用熟附子、桂枝、细辛等温燥药时，适量加入枸杞子、女贞子、生地黄、麦冬等滋阴之品，以防温燥伤阴之弊；更取张景岳“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之旨。依据阴阳互根互用的原理，临床治以“阴中求阳，阳中求阴”之法，特别对于房性、室性早搏和房颤等病症，屡屡收获良效。
    林师还积极吸取现代研究成果，以深刻了解疾病本质，指导处方用药。如青蒿、苦参、煅龙牡、杜仲、桑寄生等具有减慢心律、抗心律失常作用；黄芪、丹参、人参、黄精等具有降低钙超载、提高心肌供氧供血、增强心肌收缩力等作用。林师在辨证论治基础上，时常选用这些药物，使临床疗效更加满意。
3祛风除痹，散瘀化痰
    《诸病源候论·心痛病诸候》日：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”风邪入侵是胸痹心痛的重要原因。气候异常，如气温、气压的大幅变化，季节寒暑的迅速更替，均属“风邪”范畴，是引发心律失常的诱因。风性主动，善行数变，为百病之长。林师指出风邪入侵、痹阻心络是心律失常的重要病理环节，故临证习用羌活、防风、白芷、葛根、威灵仙等以祛风除湿散寒，亦选用川芎、延胡索、当归等血中之气药以祛风养血通络，此仿陈自明“治风先治血，血行则风自灭”之意。
    心律失常，迁延难愈，久病入络，血脉之中，必有痰瘀。如顽固性心律失常，痰饮和瘀血是重要致病因素，痰瘀阻络是其病机关键。痰源于津液，瘀成于血脉；痰是水谷精微不归正化之病理产物，瘀是水谷精微运行不畅的病理表征；痰与瘀是同源而生，一源而两歧，是同一种物质不同表现的致病因素。若津液停聚，积水成饮，凝饮成痰，痰阻脉络，血滞则瘀，痰夹瘀血，窠囊遂生；若血瘀脉中或溢出脉外，停而为瘀，阻滞气机，水湿亦停，聚而成痰，痰瘀互结。临床上，痰饮和瘀血，彼此胶结，相互转化，致使心律失常缠绵难愈。
    针对痰瘀内阻之顽固心律失常，林师强调，痰瘀始终并治，化痰祛瘀贯穿起止。当然，仍须权衡痰饮、瘀血之轻重。痰饮偏盛者，治宜化痰除湿为主，常用茯苓、瓜蒌皮、桂枝、姜半夏、苍术、石菖蒲、远志等；偏于瘀血者，治拟活血化瘀为要，选用川芎、当归、赤芍、三七、益母草、丹参等药物。二者兼顾，则使痰化瘀散，气血安和，五脏通畅，心律可常。
4典型病例
    患者，女，38岁，2010年6月11日初诊。心慌、胸闷、乏力6月余，柯萨奇病毒抗体试验阳性。患者1个月前感冒后症状加重，24 h动态监护(Holter)示室性期前收缩7 052个，诊断为“病毒性心肌炎”，曾服用心律平150mg，3次／d。刻诊：听诊心率80次／min，早搏lO次／min，舌尖红，苔薄腻略黄，脉细结代。纳呆、多梦、寐欠安，二便调。西医诊断：病毒性心肌炎后遗症、心律失常。中医诊断：心悸，辨证属气阴两虚、痰热内阻，治拟益气养阴、清热化痰。处方：党参15 g，麦冬15 g，五味子9 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，制远志9 g，竹茹12 g，枳实15 g，黄连3 g，龙骨15 g，龙齿15 g，丹参9 g，酸枣仁15 g，柴胡9 g，苦参12g甘草9 g。14剂，每日1剂，水煎分2次服。
    2010年6月25日二诊：胸闷心慌改善，寐稍安，仍觉神疲，舌淡红，苔薄白略腻，脉细结代。此时痰热稍减，虚象渐显。续治以益气养阴、健脾化痰。上方去黄连、苦参，加炒白术9g黄芪18 g，继服1个月。
    2010年7月30日三诊：复查Holier示室性期前收缩834个／24 h，心慌、胸闷偶作，精神渐振，纳眠均可，舌淡红，苔薄白，脉细、律齐。故治拟益气养阴、补肝益肾。守方加山茱萸9 g、桑寄生15 g，同时将心律平逐渐减量直至停服。服药半年后，患者无明显不适，心律规整，查Holter示室性期前收缩72个／24 h，嘱患者注意平日劳逸，预防感冒，并服复律宁冲剂巩固治疗。

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