罗晓辉 | 肾部分切除术缩短热缺血时间的进展及实践
编者按
肾部分切除术（PN）或根治性肾切除术（RN）是治疗早期肾癌的主要方式，在保障肿瘤完整切除的情况下，EAU、AUA指南均优先推荐PN作为早期肾癌治疗的首选方式。在实践中，如何最大化缩短热缺血时间、保护患者肾功能？
本期为大家分享宝鸡市中心医院罗晓辉老师的文章——“肾部分切除术缩短热缺血时间的进展及实践”。
1、肾部分切现状
2、动脉阻断方法
3、缝合方式技巧
4、未来发展方向
➤早期肾癌的治疗现状
肾癌（RCC）是泌尿系常见的恶性肿瘤，大约占全身恶性肿瘤新发病总数的2.2%
早期RCC（即T1期RCC）检出率近年来逐渐增加（影像诊断能力及健康意识提高）
肾部分切除术（PN）或根治性肾切除术（RN）是治疗早期RCC的主要方式
EAU、AUA指南均优先推荐PN作为早期RCC治疗的首选方式（保障肿瘤完整切除的情况下）
➤PN的优势及挑战
完整切除肿瘤的基础上可以最大化保护患者的肾功能，降低术后发生代谢或心血管疾病的风险
术中热缺血时间是影响患者术后肾功恢复的关键因素，超过30min后可引起肾脏不可逆的缺血损伤
改良R.E.N.A.L评分是指在原有R.E.N.A.L评分的基础上加入BMI、肾动脉支数
高值组为R.E.N.A.L评分为15~18；中值组为10~14；低值组为6~9
改良R.E.N.A.L评分高分值的患者手术时间、热缺血时间及术中出血量均显著高于中值、低值患者
HongKai Wang et.al,. World J Surg Oncol. 2016 Jun 21;14(1):163.
以外生型、基底浅表的周围型肾癌为主
有效地保护患肾功能，但会增加术中出血量及术后引流量
对术者要求高（肿瘤游离、切割及缝合）
在肿瘤切除后的边缘正常肾实质内直接缝合止血，并随肿瘤逐渐切除重复直至肿瘤完整切除。
14例患者均顺利完成手术，平均手术时间为180min，术中出血量为200ml
与该中心前期全阻断术式相比，该术式可以显著保护肾功能（-7.6% vs. 8.1%)
Kaouk JH et.al,. Eur Urol.2012;62:553-561.
LigaSure具有结痂少、止血迅速、热传导范围小等特点
2011年一项回顾性研究指出LigaSure进行腹腔镜肾切除是安全、有效的，具有术中出血量（148.6ml）及术后引流量（206.5ml）少等优势
一项包含15位接受PN的患者的研究指出，射频消融协助下进行无阻断零缺血PN是可行的
15位患者均完成手术，平均手术时间为155min，平均出血量为100ml，无一例切缘阳性，仅两例发生并发症(尿瘘和血肿)
Simon D Wu et.al,. J Endourol. 2010 Mar;24(3):385-91.
微波凝固器也可以协助进行无阻断PN
19位患者中仅一例因粘连严重中转开放消融，平均手术时间为240min，14位（73.7%）术中出血量＜100ml
术后1例患者出现尿漏及动静脉瘘
Terai A et.al,. Eur Urol, 2004, 45(6):744-748.
无论学习曲线、肿瘤复杂程度，相较于传统腹腔镜，机器人辅助手术系统可缩短约7min左右的热缺血时间
Eliney F Faria et.al,. World J Urol. 2014 Feb;32(1):265-71.
术前依靠影像学检查（肾动脉CTA、超声等）、甚至3D重建辅助术者构建肾肿瘤及其血管模型
通过术前介入栓塞或术中夹闭的方法对支配肿瘤区域的分支动脉进行阻断，从而达到实现术中正常肾脏无缺血目的
Inderbir S Gill et.al,. Eur Urol. 2011 Jan;59(1):128-34.
Inderbir S Gill et.al,. J Urol. 2012 Mar;187(3):807-14.
一项纳入75位T1a or T1b肾癌患者的研究，旨在明确选择性肾血管阻断的可行性及优势
Group A: 肾动脉全阻断
Group B：选择性肾动脉阻断（B2中转全阻断）
38例行选择性肾动脉阻断，其中31例成功，7例中转全阻断（B2组）
相较于肾动脉全阻断，选择性肾动脉阻断组患者术中热缺血时间较长、出血量较多
选择性肾动脉阻断对患者术后肾功能的影响较小
相较于单支阻断，选择性肾动脉多支阻断对术后肾功影响更大（21.2 vs. 14.6, P =0.002）
肿瘤大小（＞3.5cm）、位置是影响肾动脉分支阻断数量的关键因素
Pengfei Shao et.al,. Eur Urol. 2011 May;59(5):849-55.
术前肾动脉造影对肿瘤供血动脉进行栓塞
13例均顺利完成手术，2例因术中出血较多行肾动脉主干阻断
平均手术时间82 min( 48～125) ，平均出血量130 ml(40 ~260)
术后平均随访14.5月，均未见肿瘤复发和(或)转移
干思舜,王磊,叶剑青,中国微创外科杂志. 2018 (09)：810-813
我们前期工作
CT重建及CTA技术可以明确病变大小、位置及动静脉走形数量，协助术者制定精准治疗方案
可以有效地缩短手术时间，减少出血及术后渗血量，降低平均住院时间
高选择性肾动脉阻断患者术后1、3月时升至术前水平（P <0.05）
高选择性肾动脉阻断患者术后各时间节点总肾GFR及术侧GFR均高于肾动脉全阻断患者（P<0.05）
共纳入40例患者，其中标准开放组20例(Controls)，早期开放组20例（Group 1）
早期开放可以显著缩短热缺血时间（13.7±4 vs. 27.2±5，P =0.01）、减少血红蛋白下降程度（2.2±1.6 vs. 3.3±1.3，P =0.04）
Hervé Baumert et.al,. Eur Urol. 2007 Oct;52(4):1164-9.
两组患者之间平均手术时间、术中出血量及术后血清肌酐、血红蛋白减少值并无差异
相较于传统肾部分切步骤，2 1缝合法可以有效的缩短热缺血时间（14.1±3.3 vs.17.6±4.9， P=0.01）
刘溪,潘秀武,杨启维,临床泌尿外科杂志. 2018,36 (06)：533-537
8例患者均完成手术，手术时间为90~180min，平均为132.5min
术中出血量平均为142.5ml
完全热缺血时间为12.0~20.0min，平均为15.5min
刘溪,潘秀武,曲发军,中华泌尿外科杂志. 2018,39 (08)：577-581
我们前期工作
倒刺线可以显著缩短PN术中热缺血时间、手术时间、缝合时间及术中出血量
缩短热缺血时间，保护肾功一直是PN的核心焦点问题。
面对不同位置、大小、生长特征的肾肿瘤时，手术设备、动脉阻断及缝合方式
的恰当选择一直不断困扰着我们。
如何制定个性化PN将是我们未来着重探索的方向
肾部分切除已逐渐成为早期肾癌治疗的主流方式，最大化缩短热缺血时间、保护患肾功能是其核心焦点
Ligasure、射频消融、微波凝固器及预留缝线无阻断可协助零缺血肾部分切除顺利进行
高选择动脉阻断或DSA肿瘤供血动脉栓塞，可极大化降低术中出血量，缩短热缺血时间
早期开放、2 1缝合及早期序贯开放等缝合方式也是缩短热缺血的好方法
罗晓辉，医学博士，硕士生导师，宝鸡市中心医院科研科科长、泌尿外科副主任。
中华医学会泌尿学分会青年委员，中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会青年委员，陕西省性学会青委会常委，陕西省男科学会青年委员，宝鸡市医师协会秘书长，核心期刊《中华卫生应急电子杂志》、《中国医药导报》等重点杂志编委。
获得宝鸡市科技进步一等奖一项、2019年度宝鸡市五一劳动奖章、宝鸡市卫计系统先进工作者、宝鸡市卫健委科技创新医师标兵等荣誉。
编辑：张越然
审核：罗晓辉