你所不知道的经颅多普勒（6）：异常血流频谱之流速减慢及其他
⊙作者 / 寇亚芬
⊙单位 / 天津市环湖医院
检查过程中若发现某颅内血管的血流速度低于正常参考值，其原因通常包括：低灌注或低流量、重度狭窄或闭塞段远段、狭窄近段、脑循环停止或脑死亡等。
（1）低灌注或低流量：指速度低于正常参考值，伴或不伴多普勒指数增高（图 1）。
TCD 对脑灌注评估的价值存在争议，系因为血流速度可受多种因素影响，如系统参数（血红蛋白、PaCO2、平均动脉压等），其值在不稳定患者中不断变化。某些药物，如他汀类、血管加压素或抗高血压药，对大脑循环也有很大影响。
图 1 低灌注导致的 MCA 流速明显减低，PI 未明显增高
（2）重度狭窄/闭塞远段：重度狭窄或闭塞可导致其远段低灌注，TCD 可表现 S1 峰< S2 峰，收缩峰延迟，低流速，低 PI 的血流频谱。
如 MCA 慢性闭塞时，沿 MCA 主干可检测到不连续性、单向或双向低流速、低 PI 的血流频谱，同侧 ACA 和/或 PCA 流速代偿性增快（与健侧比较）。一侧颈内动脉重度狭窄或闭塞时，同侧 MCA 也可表现为低流速，低 PI 的血流频谱（图 2）。
图 2 左侧 ICA 重度狭窄导致同侧 MCA 流速明显减低，PI 减低，收缩峰延迟
（3）狭窄近段：由于狭窄前阻力增高，舒张期血流下降更明显，TCD 会出现低流速、高 PI 的血流频谱（图 3）。
图 3 VA 远段狭窄时，其狭窄近段表现为流速明显减低，PI 增高
（4）VA 重度狭窄近闭塞（注意和锁骨下动脉盗血时的VA相鉴别）：VA流速减低，也表现为类似切迹的改变，针状震荡频谱。另一侧 VA 血流速度代偿性升高，BA 流速与健侧VA流速一致。
图 4 VA 流速减低，出现类似切迹改变
图 5 VA 呈针状震荡频谱
（5）脑循环停止/脑死亡：适用于各种原因引起的重症昏迷患者。
评估双侧 MCA 和 BA，表现为血流速度减慢，PI 增高，也常出现舒张期血流反向等变化。由单纯低流速性尖锐型收缩峰频谱，转变为舒张期位于基线下方的收缩-舒张频谱，即「振荡波」（图 6A），继而出现仅有高尖的收缩期血流、舒张期血流为零的「钉子波」；最后呈现微弱的收缩期血流信号甚至无血流信号（图 6B）；需要在不同时间动态观察脑循环的改变。
脑死亡血流指数（DFI），DFI=1-R/F，R 为负向血流速度，F 为正向血流速度。DFI<0.8 可以判定脑死亡血流改变。
图 6 提示脑循环停止可能的频谱。图 A 为「振荡波」，图 B 表现为微弱的收缩期血流信号甚至无血流信号
其他常见的异常频谱
（1）锁骨下动脉盗血时的 VA：TCD 对锁骨下动脉窃血评估，是针对锁骨下动脉狭窄或闭塞病变导致的VA血流异常的检测，其主要的血流动力学异常包括：双侧 VA 血流速度不对称，患侧流速低于对侧，且对侧 VA 的 PI 增高。患侧 VA 收缩期切记（I 期，隐匿型）；收缩期血流频谱部分反向或完全反向，舒张期正向（II 期，部分型）；血流频谱完全反向（III 期，完全型）。
图 7 I 期盗血：VA 收缩峰可见小切迹
图 8 II 期盗血：VA 收缩期反向
图 9 III 期盗血：血流信号完全反向
（2）高阻力：PI 高于正常参考值以上。这种模式不仅在颅内压升高的初始阶段可以观察到，在非病理的情况下也可以观察到。随着颅内压增高，脑血流速度逐渐减低，初期以舒张末期流速下降明显，平均流速相对减低，晚期收缩期流速也下降，舒张期血流接近基线水平。TCD 血流频谱呈高阻力型改变，收缩峰高尖，S1 与 S2 峰融合。D 峰的初期表现为初期升高，晚期消失。随颅内压增高，PI 进行性增大。
图 10 MCA 的 PI 明显增高
（3）眼动脉（OA）反向：血流速度下降、血流信号消失甚至逆转，与对侧相比，脉动指数明显减低（正常的眼动脉 PI>1.10，血流频谱为正向）。多见于同侧颈内动脉重度狭窄或闭塞，同侧颈外动脉通过眼动脉向颅内供血。
图 11 OA 侧支循环开放，同侧 OA 会反向向颅内供血，表现为背离探头低阻频谱形态
TCD异常频谱鉴别诊断
表1 根据TCD检测到的主要血流动力学模式进行鉴别诊断
| 血流动力学模式 | 鉴别诊断 |
| 灌注不足，PI 正常 | 脑梗死代谢性脑病 |
| 灌注不足，PI 升高 | 低灌注(低平均动脉压，高颅内压或二者都有)低碳酸血症低体温 |
| 充血 | 败血症(高心排血量)心脏停搏后再灌注脑膜炎贫血高碳酸血症发热 |
| 血管痉挛 | 蛛网膜下腔出血血管炎颅内动脉狭窄 |
| 高阻 | 颅内压早期升高高龄 |
| 脑循环停止 | 蛛网膜下腔出血再灌注颅内压暂时上升心血管循环停止 |
TCD 异常频谱对临床提示意义
当使用 TCD 检测新的血流动力学改变时，将 TCD 与颅内压读数和临床或其他影像学数据相关联以避免误解是至关重要的。如前所述，趋势比孤立的价值更好，因此，鼓励使用连续的监视系统(例如，头架)。表 2 显示了一些可以在床边实施的 TCD 指导的干预措施。
表 2 TCD指导的干预措施
| 低灌注 | 充血 | 血管痉挛 |
| 升高脑灌注压升高平均动脉压：补液降低颅内压:脑室引流，渗透治疗，短暂性过度通气及时CT检查 | 高碳酸血症发烧癫痫发作脓毒症 | 尼莫地平升高平均动脉压及时脑血管造影检查 |
学术主编 / 刘德泉
题图来源 / 作者提供