肺炎还是肺癌？这 16 个病例让我们来明察

临床工作中，炎性肿块与肺癌在 CT 上存在同影异病的征象，鉴别很困难，需要仔细甄别。本组病例大多通过随访或病理取材认定为炎性肿块「炎性假瘤？」及肺癌，病理上炎性假瘤现称之为炎性肌纤维母细胞瘤，是一种由肌纤维母细胞及纤维母细胞构成的间叶性交界性/低度恶性肿瘤，伴有淋巴细胞及浆细胞等炎性细胞浸润。

本组病例之所以称之为炎性肿块，因其更符合急慢性炎的发展过程，有的没有得到病理结果，通过回顾性总结分析，让我们对炎性肿块和肺癌「主要是实性肺腺癌」有进一步的认识和鉴别。

case 1

女、64 岁，上两幅图为 2020 年 6 月 22 日首次 CT, 右肺下叶软组织肿块影，边缘不规整，可见毛刺、棘状突起，后侧缘疑似气管截断，没有增强我们无法排除肿瘤；

下 2 幅图像为 20 天复查，7 月 12 日 CT 片，肿块明显变大，呈大片实变影，所以可以判断是炎性肿块，而不符合肺癌短期肿块相对稳定的表现；仔细分析，肿块周围的毛刺较长，比较软，部分层面有明显粗大长毛刺。

case 2

女，71 岁，因「诊断 2 型糖尿病 20 余年，尿毒症规律血液透析半年，咳嗽、咳痰 4 天」门诊于 2018 年 07 月 09 日 14 时 59 分入院。图 1、2 首次 7 月 9 日 CT；图 3、4 为 7 月 14 日复查片。炎症明显吸收。

影像特点 ：边缘整体光整，「山丘征」、「桃尖征」「糊墙征」——病灶紧邻胸膜面，有分界，边缘清楚，不侵犯胸膜

case 3

这例病人胸膜下病灶，呈桃尖征，其内可见较规整的低密度坏死区，边缘平直，靠下方多个层面显示胸膜下弧形条状影，所谓的胸膜尾征，结合呼吸道症状，比较符合炎性假瘤。

case 4

男 68  首次 CT   A\B 5 月 22 表现为「桃尖征」支持炎性特征

6 月 22 日复查 CT, 图 C \D , 病灶形态明显变化，其内含气，变化特征不支持肿瘤。

case 5

图 1、2 为首次 CT 检查：显示右肺肿块样实变影，边缘不规整，可见棘状突起影，很难排除肿瘤，图 3、4 经过抗炎治疗后为复查 CT 片病灶明显吸收；支持炎性特征，实变呈多边形。「此病例门诊患者，病史不详」

case 6

女 58 咳血，图 A \B 为 19 年 6 月 23 首次 CT, 后就诊于中日联谊医院，做穿刺及支气管镜，结果为炎性；右边图 C、D 为经抗炎治疗后 2019 年 10 月 2 日复查片，肿块明显吸收，为炎性假瘤，其外缘特点是多个桃尖样改变。

case 7

该患者缘于 1 天前无明显诱因出现寒战、发热，自测体温 39.0 摄氏度，偶有咳嗽、咳少量白色粘痰，首次 CT 于 7 月 26 日，图 1 2 3 平扫及重建片显示，左肺上叶不规整斑块，边缘有棘状突起，呈星芒状，8 月 7 日经抗炎治疗后复查，图 4，病灶消失。

case 8

男 42 岁 胸部不适，左侧胸痛 3 个月   无发热，偶咳，无痰，既往体健，无糖尿病史，无家族史 。于本院首次肺 CT 平扫，考虑左肺上叶炎性病变，抗炎后复查；后就诊上级大医院，并做了增强检查，报告提示 左肺上叶病变，明显强化，不除外周围型肺癌。胸腔镜手术切除，病理为机化性肺炎；其特点是边缘模糊，可见 「刀切征」，纵隔窗其内可见类圆形低密度区，病灶邻近肺野有间质性炎症表现。

case 9

男 57 咳嗽、 咳痰、胸疼。4 月 19 日首次 CT,  图 A-B 左肺下叶肿块样实变，边缘不规整，密度不均，其内疑似斑片低密度坏死区，边缘比较模糊；6 天后于 4 月 25 日复查, 图 C-D：病变明显增大，符合炎症的发展过程，短期实变范围增大并形成脓胸。

case 10

男 56 岁，病程中有咳嗽、咳痰、发热，检查 CT 发现右肺下叶楔形肿块，与胸膜紧密相连「糊墙征」其内可见较规整低密度坏死区，无气液平面，支气管疑似截断，实性区增强后均匀强化，其内可见血管影，走行自然，无破坏，排除结核；因其洞壁光滑，无壁结节，除外鳞癌，首先考虑感染性病变，坏死性肺炎？支气管镜证实为炎性病变。

注意最后一幅图像来自熊猫放射「栽桩征：增强扫描有突出的肿瘤组织进入增厚的胸膜，类似插进地基中的桩」是恶性肿瘤的特征与本例糊墙征——炎性肿块，做对比。

细节展示如下：

case 11

上三幅图 CT 肺窗及纵隔窗，右侧结核好发部位实变影，边缘尚清，其内可见含气支气管，治疗 5 天后复查，上 3 图，炎性明显吸收。应该注意和肺内 MALT 淋巴瘤鉴别。

下 2 幅图为肺内淋巴瘤，影像联盟病例

细节展示如下：

case 12

首次 CT 图，右肺下叶不规则形实变影，边缘毛糙，有短毛刺，壁较厚，周围有晕，其内可见网状纤维间隔，形成低密度区「假大空」，非真性空洞，是腺癌特征；最后一幅图为抗炎后复查片，周围炎症吸收，病灶有所缩小，后经支气管镜镜证实为腺癌，来本院做伽马刀治疗。鉴别诊断：曲霉菌、放线菌等。

case 13

男 75  ，右肺上叶大片实变区，特点是边缘清楚，周围可见毛刺，支气管镜确诊右肺上叶肺腺癌，下方层面可见转移性小结节影，来本院做伽马刀治疗。肿块边缘相对清楚，有毛刺，毛刺较挺直。

case 14

男 60，到北京 PET 确诊腺癌，特点是不规整肿块，局部既有胸膜牵拉，有收缩力，又有局部向胸膜外突出跨叶，占位效应，气管有阻塞，远侧可见阻塞炎症。

case 15

女 65 , 首次 CT 于 2019 年 6 月 22 图 A 及图 B，左肺上叶不规则团块影，周围可见毛刺及小片状网状影；后两幅图 C 及图 D 为 2019 年 12 月 1 日复查片，病灶明显增大，附近肋骨有破坏，穿刺病理证实为肺腺癌。

case 16

2020 年 1 月 11 日 首次 CT 图 a-h，左肺上叶片状实变，周围见斑片影，边缘模糊，很像炎症，并抗感染抗结核治疗后 4 月 1 日复查 图 i-j，病灶明显变小，是炎性肿块吗？最后间隔 4 个月复查并做增强，左肺肿块增大，肺门淋巴结增大，确诊为肺腺癌，注意首次 CT 图 f，支气管截断征，肿块首次经治疗后解除气管内梗阻、炎症吸收，但肿瘤依然存在。

细节展示如下：

特征总结

肺炎性假瘤的本质为增生性炎症，增生的组织形成肿瘤样团块，因而称之为炎性假瘤。因其细胞成分不同而有不同的名称。如黄色瘤、黄色纤维瘤、纤维组织细胞瘤及浆细胞肉芽肿等。

炎性假瘤、机化性肺炎及慢性肺炎在概念上有些不同：

炎性假瘤在大体标本上呈肿瘤样外观，是慢性炎症的一种特殊大体形态；

机化性肺炎区域的增生被纤维组织所取代，是炎症的一种转归，在大体标本上为不规则的实变区。

局灶性机化性肺炎是由于肺泡腔内渗出物因某些原因，如病人年、糖尿病、不同病原、吸收障碍等，使肺泡纤维母细胞增生，侵入肺泡腔内，进而发展纤维化，并见慢性炎性细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞），慢性炎症是以增生为主的炎症。

炎性假瘤、机化性肺炎与肺腺癌在影像上往往存在类似的影像，即所谓的「同影异病」。往往鉴别起来比较困难，临床症状亦不典型，有时候需要增强、支气管镜即胸腔镜穿刺活检等方法来定性。

炎性假瘤与恶性肿瘤「多与实性腺癌」主要鉴别：

1.  分布特点：炎性假瘤以肺外带胸膜下为多见，靠近胸膜，附近胸膜增厚，胸膜外脂肪间隙清楚所谓的糊墙征；而恶性肿瘤，分布无特征性，往往侵犯胸膜，胸膜外脂肪消失，肿瘤组织向胸膜内浸润，即所谓的栽桩。

2.  边缘及周围特点：炎性假瘤往往具有刀切征「平直征」、三角形、多边形、桃尖征，基底部稍宽贴近胸膜，桃尖指向肺门，边缘有粗长且柔软毛刺，病灶临近胸膜下见到胸膜尾巴征更支持炎性特点，周围常模糊或伴有附近组织的小的实变或间质炎性病灶。而腺癌边缘往往不规则形，有短细毛刺，呈板刷样，边缘分叶、胸膜凹陷、瘤肺界面往往清楚，位于近中心区的肿块远侧常有阻塞性炎症。

3.  内部特征：炎性假瘤，其内可见低密度坏死区，或形成空洞，洞壁边缘规整，增强后均匀强化，其内血管走行自然，无破坏；而恶性肿瘤坏死区边缘多不规整，壁薄厚不均，强化不均匀，其内血管破坏。

4.  动态观察：炎性假瘤在复查过程中，形态变化较快，短期 1 个月之内甚或几天内病灶增大、变形或吸收变小；而恶性肿瘤几个月复查体积相对稳定，无明显增大，其倍增时间为 100-300 天「小细胞癌除外」，肿瘤附近有转移、淋巴结转移或邻近骨质的破坏。

首发 | 影像时间

作者 | 赵智义

内容策划 | 小雪球、彭龙

插图来源 | 作者提供