脓毒症的血乳酸水平：8个问题
漳州市医院 康德 黄柏生
重症行者翻译组
综述的目的
血乳酸浓度经常测量在危重患者，具有重要的预后价值。在这里，我们回顾了一些与其临床使用脓毒症相关的关键问题。
最近的发现
尽管存在代谢障碍，但测量乳酸浓度在临床实践中仍然非常有用。虽然血乳酸水平变化太慢，不能代表复苏的唯一指南，但连续乳酸水平可以帮助定义患者的轨迹，并如果它们保持稳定或随着时间的推移增加，鼓励回顾治疗策略。
总结
乳酸浓度的反应过慢，无法用来指导治疗的急性变化，但有助于评估整体反应。高乳酸血症本身不应被视为一个问题，而是作为细胞功能改变的警告。
介绍
血乳酸浓度的测量对败血性休克非常有用，就像对其他形式的休克一样，提供了组织灌注改变、疾病严重程度和预后的标志。此外，连续乳酸浓度的评估有助于监测患者对治疗的反应。正常的血乳酸浓度约为 1 mEq/L(or mMol/L),，并且增加到1.5 mEq/L（高乳酸症）或以上是一个重要的报警信号。与浓度高于2mEq/L的脓毒性休克相关。在本文中，我们将通过提供八个重要问题的答案，对血乳酸测量在脓毒症患者中的作用进行最新的回顾。
问题1：高乳酸症是否总是反映脓毒症的无氧代谢？
答：不是。在生理条件下，乳酸是葡萄糖代谢的正常最终产物，其主要途径是糖酵解和氧化磷酸化。糖溶解是一种产生少量三磷酸腺苷(ATP)的过程，但由于它的速度，可以产生显著的能量。氧化磷酸化是涉及三羧酸循环的过程。这是一个比糖酵解更慢的过程，它需要氧气来代谢由葡萄糖产生的丙酮酸。在休克中，包括脓毒性休克，缺氧阻碍了丙酮酸在三羧酸循环的丙酮酸代谢，无氧代谢通过乳酸脱氢酶将其转化为乳酸。事实上，缺氧状态的特征是细胞的氧供应不足，以致供应无法满足需求。实验研究，包括内毒素管理或细菌脓毒症的模型，已经清楚地记录了，全身输氧量(DO2)的急性和严重的减少会导致氧气摄取量（VO2）的减少，而发生这种情况的临界DO2值时乳酸浓度开始急剧增加。
在脓毒症中，微循环的改变，随着流动的异质性的增加，进一步限制了组织氧合。在心脏手术患者中，与脓毒症的患者相似，更严重的微循环损伤与血液乳酸浓度显著升高有关。在乳酸产量增加的患者中，肝功能障碍，经常存在于脓毒症患者中，可能会降低清除乳酸的能力，从而有助于提高血乳酸浓度。然而，不仅肝衰竭能导致高乳酸症，肾脏也能代谢乳酸，但代谢程度要小得多，因此肾功能衰竭对血乳酸浓度没有重大影响。
此外，脓毒症的代谢变化，如抑制丙酮酸脱氢酶和增加Na/K泵的活性，可能会导致乳酸浓度的增加，尽管存在足够的组织氧可用性。脓毒症中乳酸增加的另一个可能原因是糖酵解增加，这一过程受肾上腺素能剂和碱血症等原因引起的刺激（表1）。高乳酸症的其他原因也存在，与我们对脓毒症的讨论也不太相关。例如，二甲双胍的使用可以通过干扰氧化磷酰化而导致高乳酸盐血症。
如果有相关的代谢改变，乳酸/丙酮酸（L/P）比率将高于正常值约10/1，而随着糖酵解增加，过量的丙酮酸可能导致高乳酸症，L/P比率不变。根据L/P比值将高乳酸血症分为缺氧和非缺氧两种原因，但丙酮酸测定是一个困难且容易出现的技术问题，而且两种类型（缺氧和非缺氧）通常共存。研究表明丙酮酸浓度和/或L/P比值限制了临床应用。
问题2：血管活性药物治疗会导致增加乳酸浓度吗？
回答：是的，也不是。具有强肾上腺素能活性的角茶胆胺可以刺激细胞代谢，从而增加乳酸浓度。使用肾上腺素的情况尤其如此，这在现在相对少见。然而，与血管活性药物给相关的乳酸浓度变化只会放大报警信号，因为患者病情越重，对血管活性药物的需求越大，乳酸浓度越高。如果高估这种现象，并假设患者的高乳酸血症完全是使用肾上腺素能药物的结果，而没有相关的组织灌注减少，这将是一个临床错误。
问题3：血乳酸浓度可以作为脓毒症的标志物吗？
答：不是。在所有形式的休克中，患者的乳酸浓度都会增加，无论其主要潜在的病理生理改变是低血容量、心源性、阻碍性或分布性。高乳酸张症的存在并不提供任何有关潜在休克的原因或类型的信息。
尽管细胞改变导致脓毒症相关的高乳酸症，但脓毒症患者如果组织灌注正常，很少会有乳酸浓度升高，除非已经完全复苏的患者的乳酸浓度仍然高于正常值，因为他们还没有时间恢复正常的。高乳酸盐血症不应被认为是由于细胞的改变；组织灌注减少是一个重要因素。
问题4：乳酸浓度能预测结果吗？
回答：是的，肯定可以。许多研究表明，乳酸浓度与成人和儿童脓毒症中患者的生存率和/或器官衰竭有关。重要的是，即使是早期的测量结果也能预测结果。
问题5：我们应该结合乳酸和SvO2的浓度吗？
回答：是的，也不是。患者管理绝不应仅基于一个变量，增加混合（SvO2）或中心（ScvO2）静脉血氧饱和度值，这是氧代谢不足的标志，甲苯磺酸浓度可以帮助识别组织灌注不足，并可能导致有益的临床干预。然而，人们不能期望乳酸和S（c）vO2是相关的。在复苏过程中，DO2增加期间（例如，输液或注射多巴酚丁胺）S（c）vO2的变化比乳酸浓度的变化快得多，因此二者之间的关系很难解释；因此，将这两个变量结合起来并非易事。
考虑到乳酸浓度升高时的高SvO2（或只有中心静脉导管可用时的ScvO2）可能反映细胞功能的严重改变，其中细胞不能再使用氧气（这一过程有时被称为“细胞病变性缺氧”）。不幸的是，高SvO2也可能是由于微血管的改变。有人可能认为，DO2的增加会在血流动力学改变的情况下增加细胞代谢，而不是在正常情况下细胞的改变。前者确实是冲击状态下VO2/DO2依赖性的特征。不幸的是，这些测量不容易应用于床边。
问题6：重复测量血液乳酸浓度有价值吗？
答：当然可以。跟踪血乳酸浓度的时间进程可以提供有价值的信息，特别是在患者病情演变不确定的情况下。有些人用“乳酸清除率”来描述乳酸浓度随时间的降低，但这是不恰当的，因为高乳酸盐血症更多地是由生产增加而不是消除减少决定的。最近的一项研究表明，疟疾的产量增加和消除减少也可以共存。当患者接受肾脏替代治疗时，参考乳酸清除率也可能导致混淆。此外，随着时间的推移，乳酸浓度的增加将代表“负清除”。要将乳酸消除减少和产量增加的影响分开，需要输注高浓度的乳酸溶液或施用放射性标记的乳酸，尽管这可能对研究乳酸动力学机制有兴趣，但在常规患者护理中几乎没有实际用途。
乳酸浓度变化相对缓慢，因为乳酸代谢需要时间。1993年首次对乳酸浓度进行研究表明，在液体治疗快速反应的最佳情况下，乳酸浓度在一小时内下降10%；因此，不太可能出现更高的下降率。因此，建议每1或2小时测量一次乳酸浓度。一些监测系统可能允许更频繁地评估血乳酸浓度，但目前尚不清楚这是否比每小时测量有任何优势。重要的是，由于大多数乳酸在肝脏代谢，评估晚期肝功能不全患者的时间进程更为复杂。
问题7：评估连续的乳酸浓度可以用来指导治疗吗？
回答：是也不是。Jansen等人表明，评估乳酸动力学随时间的变化可以用来影响治疗，但是，一旦开始，就不应该集中在单一变量来指导治疗，这适用于乳酸以及其他变量。由于乳酸浓度随时间的变化是缓慢的和可变的，它们单独用于指导危重病人的治疗几乎没有用，因为在危重病人中，由于血流动力学状态变化很快，往往需要快速的治疗决定。在对ANDROMEDA-SHOCK研究的事后分析中，在毛细血管再灌注时间正常的患者中，由血乳酸水平引导的复苏（一种比乳酸更快的组织灌注指标）与更多的器官功能障碍相关，乳酸浓度的趋势与其他变量相结合有助于指示对治疗的反应。图1提出了一种实用的方法来使用乳酸浓度来帮助指导危重病人的治疗。
问题8：乳酸是否有毒吗？
答：不太可能。乳酸本身不是一种有毒分子，通过单羧酸转运蛋白作为细胞的燃料；它甚至可能具有重要的有益的监管特性。当血液中乳酸浓度增加时，细胞中乳酸浓度也随之增加，从而影响细胞的功能。乳酸增加了T淋巴细胞分化和干扰素g的产生，并改变了巨噬细胞的功能。这些作用也可能具有一定的免疫抑制作用，因此可能有助于脓毒症的获得性免疫抑制（有时称为“免疫麻痹”），尽管这种可能的作用在脓毒症患者中的意义尚不明确。
目前尚不清楚改善乳酸代谢是否能改善预后。二氯乙酸酯能降低乳酸浓度，但这与改善血流动力学或存活率无关。有氧代谢的辅助因子硫胺素与乳酸浓度之间没有相关性，在一项针对感染性休克患者的小型试点研究中，补充硫胺素与改善预后没有关联。最近人们对高渗乳酸的服用有了一些兴趣。在实验性脓毒症中，有人认为高渗乳酸输注可以改善微循环，但在更大的脓毒症动物模型中，Su等人观察到了有害影响。
治疗的目标本身不应是降低乳酸浓度，而是干预导致乳酸浓度升高的过程，如果这一过程可能对患者有害，例如组织缺氧。
结论
脓毒症患者乳酸浓度的测定为判断预后和患者对治疗的反应提供了重要而有用的信息。
连续乳酸浓度可能无助于直接指导治疗的急性变化，但可能有助于指导整体治疗策略。高乳酸血症本身不应被视为一个问题，而应被视为细胞功能改变的反映，这种改变的原因与改善患者病情和预后所需的临床措施有关。