卒中后认知障碍的诊治，路在何方？2021 ISC最新进展

*仅供医学专业人士阅读参考

早期评估是关键，分型、分类要清晰，神经影像得善用。

目前卒中后认知障碍（PSCI）已经成为当今国际卒中研究和干预的热点，随着人口老龄化的加剧，PSCI发病率日渐增高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。对于PSCI如何更好的诊治，是国内外医学界关注的重要问题。

美国东部时间3月18日上午，2021年的美国卒中协会（ASA）科学年会[即国际卒中大会（ISC）]上，Rebecca Gottesman教授为我们详细介绍了近年来PSCI的最新研究进展。PSCI的诊治路在何方？看专家们给出的重要建议！

NO.1

认知功能改变动态变化，早期评估是关键

图1 Turunen KEA团队研究

一项为期2年的随访的研究提示，卒中后不同认知领域损害程度及恢复程度不同。研究者分析了PSCI患者七个认知域的受损情况（基线和2年随访时），结果为：精神运动状态（34%；23%）、执行能力（27%；17%）、视觉记忆（21%；4%）、视空间能力（20%；14%）、口语表达（18%；12%）、基本语言处理（11%；5%）和逻辑思维（30%；14%）。在随访的2年中，患者的认知功能是动态变化的，卒中后大部分认知改善发生在6个月内。

这项研究提示我们，与阿尔茨海默病（AD）不同，大部分PSCI患者的认知障碍是可逆的，并在不同时期有着动态变化，因此，临床中我们需要对PSCI患者早期进行神经心理学评估，并每3个月进行认知评估随访，动态监测认知功能。

NO.2

因果关系难界定，分型是个好办法

图2 PSCI重要综述发表在Nature Reviews Neurology杂志上

卒中与认知障碍之间潜在的因果关系难以界定。对于卒中事件后认知下降，但在随后的一段时间认知功能恢复正常，这部分患者是否应诊断为PSCI？或者说用卒中后3-6个月的时间来定义PSCI是否可靠？2017年发表在Nature Reviews Neurology杂志上的一篇综述，对PSCI进行了分型，解决了这个问题。

文章提到PSCI可按照卒中事件后认知障碍出现的时间分为早发型PSCI（卒中事件后3-6个月）和迟发型PSCI（卒中事件后6个月后）。将PSCI进行分型，有助于临床医生对PSCI进行综合判断，毕竟PSCI不同于AD，患者的认知障碍与血管再通、再灌注及脑的可塑性有关，这些都要考虑时间因素。

NO.3

临床表现异质性高，分类评估

图3 STROKOG相关研究

PSCI具有高度异质性，不同类型的PSCI其认知障碍发展过程不尽相同，治疗方法亦不同。

STROKOG（中风和认知联盟）对12092名患有或有卒中或短暂性脑缺血发作风险的患者进行评估，包括探究认知功能减退的比率和模式、PSCI的危险因素以及生物标记物等。研究结果显示PSCI在人群中有着高患病率，且存在种族差异。PSCI不仅与卒中大小和部位相关，也受到患者的年龄、教育、遗传背景以及AD等共病的影响。其中，糖尿病认为是PSCI的重要危险因素。

2020年《中国卒中后认知障碍防治研究专家共识》也强调，PSCI临床分类的诊断标准需要根据其异质性进一步明确。笔者根据专家委员会管理共识，将PSCI的常见分类整理成下表，方便大家对PSCI更好的认识。

图4 卒中后认知障碍的临床分型

NO.4

标志物研究日渐增多，神经影像优势可见

目前对PSCI的诊断主要依赖于有卒中和认知障碍的临床表现、神经心理评估客观提示认知下降以及神经影像学检查发现卒中。寻找PSCI的生物标志物是近年来对PSCI探索的重要方向。

PSCI的标志物包括脑脊液、血液标志物以及神经影像学标志物。由于PSCI是一个临床可逆性疾病，卒中稳定后认知障碍会逐渐好转。因此，PSCI与AD不同，卒中稳定期后，脑内不再持续释放病理性物质。也就是说，体液标志物的价值和意义可能只是在于对卒中后早期认知障碍的认识。

随着神经影像学技术日新月异的发展，PSCI的影像学标志物优势可见。动脉自旋标记灌注成像（ASL）、磁敏感加权成像（SWI）、弥散张量成像（DTI）等影像技术的成熟，使得临床医生对不同类型的PSCI有了更深的认识，也有助于PSCI的早期诊断和治疗。

图5 卒中后认知障碍的神经影像检查分类

敲黑板，划重点

1. PSCI的发病率高，严重影响卒中患者的预后和生活质量，是当前国际卒中研究和干预的热点；

2. PSCI患者认知功能动态变化，早期评估是关键；

3. PSCI卒中与认知障碍因果关系难以界定，可将其分为早发型和晚发型；

4. PSCI临床表现异质性高，需要分类评估，个体化判断；

5. 神经影像标志物对于PSCI诊断更有优势，期待未来更全面的研究。

参考资料：

1.Turunen KEA,et al.Domain-Specific Cognitive Recovery after First-Ever Stroke:A 2-Year Follow-Up.J Int Neuropsychol Soc 2018 02;242(2)

2.Mok VC,et al.Early-onset and delayed-onset poststroke dementia--revisiting the mechanisms.Nat Rev Neurol 2017 03;133(3)

3.Sachdev PS,et al.STROKOG(stroke and cognition consortium):An international consortium to examine the epidemiology,diagnosis,and treatment of neurocognitive disorders in relation to cerebrovascular disease.Alzheimers Dement(Amst)2017;7

4.中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.

5.中国卒中学会,中国卒中后认知障碍防治研究专家共识.中国卒中杂志.2020,15(2):158-166.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：ISC报道组——Liny