三十、炙甘草汤 黄煌基层医生

古代的止血、强心、强壮剂和急症用方，经典的滋阴方，具有抗心律失常、耐缺氧、改善贫血等作用，适用于以羸瘦肤枯、贫血、脉结代、心动悸为特征的疾病和虚弱体质的调理。

【原始配方】　甘草四两（炙），生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦门冬半升，麻仁半升，大枣三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）

【方证提要】　消瘦肤枯，贫血貌，短气，胸闷，咳嗽声嘶，心动悸，脉结代者。

【适用人群】1.羸瘦、贫血：肌肉萎缩，皮肤干枯，面色憔悴，贫血貌，舌淡红、舌苔少。2.精神萎靡；极度疲惫，少气懒言，食欲不振、大便干结。3.心律不齐：大多有早搏或心房、心室颤动等心律失常；心悸气短，心率以缓慢者为多。4.诱因：这种体质多见于大病以后，或大出血以后，或高龄，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后。

【适用病证】　以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：1.出血性疾病，特别是创伤性大出血、子宫出血、便血、尿血导致贫血者。2.以消瘦、贫血为表现的疾病，如癌症晚期出血恶液质或者肿瘤放化疗后体质极度虚弱者。3.以心律不齐为表现的疾病，如病毒性心肌炎、心脏瓣膜病、病态窦房结综合征、心律失常等。4.以咳嗽气短为表现的疾病，如肺癌、肺气肿、肺心病等。5.以营养不良为特征的复发性口腔溃疡。

【加减变化】1.心悸、动则气促，加龙骨15g，牡蛎15g。2.食欲减退，加山药30g，砂仁10g。3.恶心呕吐，加制半夏10g。【使用注意】1.本方可能导致腹胀、食欲不振，可减少服药量，或一剂药服用2～3天。2.服用本方同时，应加强饮食营养，多吃含有胶质的动物食品。

【黄煌解说】1.炙甘草汤适用于一种极度营养不良的虚性体质，用中医的话说是“气血阴液严重匮乏”。其人羸弱、贫血、能量缺乏、血容量不足、营养不良，同时伴有心律失常。多见于大病以后，或大出血以后，或高龄，或营养不良者，或极度疲劳者，或晚期的肿瘤患者。2.用炙甘草汤首先要看人。患者羸瘦贫血貌，面色憔悴，皮肤干枯，一望而知。如消瘦，而不贫血，并见舌黯紫、面紫黯、眼圈黑、肌肤甲错者，慎用。如体型肥胖、面色黯赤或油腻者，多为痰热证或痰湿证，炙甘草汤不宜使用。其次要看舌。舌要淡红或淡白或黯淡。清代张景焘说：“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也。当用炙甘草汤，不可用寒凉药。”（《馤塘医话》）淡白舌大多见于贫血和营养不良。还要切脉。脉要无力并有不齐。脉无力，即脉弱，脉空大，或脉微细，是血压低、心功能不全的表现；脉结代，是脉出现间歇脉，古代对此脉象的解释都比较模糊，大致可以理解为现代所谓的早搏或心房心室颤动等心律失常。近几十年来，我国有关炙甘草汤治疗心脏病及心律失常的报道较多，大多数报道没有严格强调方证。本方用于心律不齐要注意两点：第一，本方并非主治一切心律失常，一般来说，其人的体质状态较差，有明显消瘦等；第二，脉结代和心动悸应当同时出现，前者是他觉症状，后者是自觉症状，表现为虚里怦怦跳动不能自已。如果单纯出现脉结代而无心动悸则本方效果多不佳。体型肥胖者，有血栓或高黏血症者，虽有心律失常，也要慎用本方。3.本方适用于肿瘤患者的调理，如癌症晚期出血、消耗呈恶液质者，或肿瘤放化疗后体质极度虚弱、贫血者，长期素食或忌口导致营养不良者。从本人临床观察，食道癌、胃癌、口腔癌、肾癌等应用机会较多。炙甘草汤对晚期癌症患者有改善贫血、增加体重、改善营养状况、提高生活质量的效果。服用本方时，应配合食用猪蹄、牛筋等，丰富的胶原蛋白，能改善患者低蛋白的状态。4.本方多用于口腔黏膜病。复发性口腔溃疡等多见，局部黏膜黯淡不红。其人有贫血、消瘦、便秘，或过度节食，或刻意素食者。老年人多见。本方有修复黏膜、改善体质的功效。5.便秘常导致心跳骤停，此方润肠通便，可减轻心脏的负担，适用于心脏病患者、贫血患者的便秘。《餐英馆治疗杂话》：“老人、虚人，津液枯，大便闭者，此汤主之。”6.炙甘草汤宜原方。从我国报道看，绝大多数是加减方，影响疗效的判定。不少老中医主张用原方。国医大师裘沛然先生曾说，他以前治疗心脏病，常用炙甘草汤稍事加减，药后虽有效果，但常易反复，最后就径用炙甘草汤原方，只是在剂量上稍加斟酌，不少病人症状竟得消失或基本缓解，有的历数载而安然无恙。（《裘沛然选集》）7.炙甘草汤煎煮有两点要求，一是要久煎。原文说本方的煎煮法是“清酒七升，水八升，先煮八味，取三升”，提示本方宜久煎，15升煎至3升，小火煎煮时间在1～2小时。二是要加酒入煎。为何要加酒？是为了促进地黄中有效成分的煎出，减轻地黄对胃的刺激。8.本方中有地黄、阿胶、麦冬，剂量过大可能导致食欲下降和腹胀腹泻。食欲素差、体质柔弱者，则小剂量即可，采用一剂服用两三天，或用开水将汤液稀释的方法也可行。