二十五、理中汤 黄煌基层医生

二十五、理中汤

古代治疗霍乱、胸痹等病的常用方，有温中驱寒的功效，适用于以吐利、食不化、心下痞硬、口不干渴、喜唾为特征的疾病。

【原始配方】　人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

【方证提要】　畏寒喜温，精神萎靡，腹胀满，下利，食欲不振而口淡，心下痞硬，或涎唾多而清稀，舌质淡红、苔白或厚或腻者。

【适用人群】1.黄瘦：消瘦，面色黄，肤色黯无光泽。2.腹中冷：腹部冷痛，得暖则舒，大便清稀不臭，或便秘。3.不欲食：食欲不振，口淡、腹胀，大便清稀不臭。4.舌胖苔白：舌体胖大，舌苔白或水滑。

【适用病证】　以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：1.以腹泻为表现的疾病，如慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、化疗后腹泻、小儿秋季腹泻、抗生素腹泻、肠易激惹综合征、溃疡性结肠炎、慢性痢疾等。2.以出血黯淡为特征的出血性疾病，如上消化道出血、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、失血性休克、功能性子宫出血等。3.以胸闷气短为特征的疾病，如心绞痛，风湿性心脏病、冠心病、低血压等。

【加减变化】1.心悸、腹痛者，加桂枝20g或肉桂10g。2.口疮、腹泻者，加黄连5g。3.脉微弱、精神萎靡者，加附子10g。

【使用注意】　日本汉方家大塚敬节经验，服用本方后三四日，可能出现浮肿，他认为表示药已中病，可继续服用本方，浮肿可自然消失。也可用五苓散。（《现代日本汉方处方手册》）

【黄煌解说】1.理中汤适用于一种以消化能力下降为表现特征的寒性体质，中医用“脾胃虚寒”来解释。这种状态的形成，多与素体虚弱，复加疲劳、寒冷、饮食生冷，或误用泻药凉药等因素有关。2.本方适合于虚寒性胃肠病，其方证以消化道症状为主要表现。本方所主的“腹胀满”，诊腹时按之却不胀而软，患者胀满的痛苦程度与医者腹诊所得不相吻合，且其胀满时轻时重，不因矢气或泻下而减，此是虚寒性胀满的特点之一。其腹痛为绵绵作痛，时作时止，得温食或温物外敷可缓解。理中丸证多有大便溏，但也有便秘者，但多为先干后溏。3.虚寒性疾病出现多伴有分泌亢进，临床表现为多涕、多涎、多尿、遗尿、胃酸多、痰多、妇人带下多等分泌物增多而清稀不臭者，运用理中丸（汤）的机会较多。可见于小儿多涎、过敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生症、消化性溃疡、胆汁反流性胃炎、慢性支气管炎、阴道炎、盆腔炎等。急慢性湿疹、皮炎等出现渗出物较多时也有出现本方证的可能。4.理中汤的适用人群，有几个特异性表现：一是面色黄，大多消瘦，肤色黯无光泽。二是口味淡，又称“口不知味”“口失谷味”。患者多伴有食欲不振、纳谷不香，或呕吐，或腹泻。喜欢食用香咸的食物，如榨菜等。临床每见患者口淡一减，纳谷即增，余症亦随之而减，继而舌苔渐化，病更转轻，若舌质转为红活，则疾病痊愈（褚玄仁）。三是分泌物清稀，唾、涕、尿、痰、胃酸、胆汁、肠液、白带等分泌物清稀量多，特别是口水多，或大便清稀如水，患者没有渴感。四是舌淡苔白。舌淡白，或胖大，舌苔白或水滑或白腻。5.本方是儿科常用方，适用于食欲不振、面黄肌瘦，易腹泻、舌淡的儿童。如虚寒腹痛，薛立斋治“一小儿疰夏，食生冷之物，腹中作痛，甚则发搐厥冷。用人参理中丸而愈”（《保婴撮要》）。又如虚寒血痢，其血色凝黑或晦淡，如苋菜汁，其人食欲不振，或多日粒米不进，面色萎黄，再有脾虚腹胀，用之也多有效。还有小儿虚热不退、小儿慢惊风、小儿肺炎肺不张、小儿消化不良、小儿口疮等病如伴消化道症状者，也常有使用本方的机会。6.一些出血性疾患也有见理中汤证者，如功能性子宫出血、鼻衄、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、失血性休克、消化道出血等，其出血量均不多，且血色黯淡，这种情况可以用炮姜换干姜。传统经验，治疗出血，干姜须炒黑用之。7.理中汤可用于冠心病、心绞痛、心肌梗死等见烦躁不安、出冷汗、血压下降、上腹部不适、呕吐、腹泻者。通常重用干姜，人参用红参。加附子为佳。舌黯紫，加肉桂；胸痛，加枳实。8.本方能解冷药伤胃，如服用大黄、石膏、黄连等寒凉药导致的腹中冷、手足厥逆、烦闷不适者。“伤寒腹痛有寒证，因服冷药过多，大便自利，腹中痛，手足冷者，可与理中丸，甚者与附子理中丸、理中汤。未效，用姜附汤多加甘草煎，用诸热药即止。”（《太平惠民和剂局方》）9.本方的丸剂一般用于治疗慢性疾病，汤剂一般用于急性病。用大蜜丸剂，宜用沸水冲泡片刻，研碎，服后以腹中觉热为度，可每2小时服1～4丸，不必拘泥于常规服法。如改汤剂，服后过15分钟，喝热稀粥一碗，以利药物吸收，也可和胃养胃，同时要盖衣被，避风寒，如觉全身回暖，也不可减衣揭被。