二十八、四逆汤 黄煌基层医生

古代霍乱病的急救方，经典的回阳救逆剂，具有强心、升压、抗休克作用，适用于以下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝为特征的急危重症。

【原始配方】　附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。强人可大附子一枚，干姜三两。

【方证提要】　脉微欲绝，四肢厥逆而恶寒，下利清谷不止，腹胀满者。

【适用人群】1.面晦黯：面色多晦黯、苍白或黯黄，精神萎靡，面带倦容，目睛无神，眼泡易浮肿，唇色黯淡干枯；肌肉松软，按之无力，皮肤多干燥，缺乏光泽。2.舌胖淡：舌质淡胖而黯，多有齿痕，舌苔白厚，或黑润，或白滑；脉弱无力。3.畏寒喜暖：平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身冷为著，易疲倦，好静恶动。4.便溏、尿清、口不渴：大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。

【适用病证】　以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：1.各种休克，如失血性休克、心源性休克等。2.心功能不全或衰竭者。3.肾功能不全，如慢性肾炎、尿毒症。4.肝功能不全，如慢性肝炎、肝硬化腹水。5.腹泻不止导致脉沉者。

【加减变化】1.黄疸晦黯，加茵陈蒿30g。2.心功能不全，心悸、舌黯者，加肉桂10g。3.呕吐、腹泻、食欲不振、脱水者，加人参10g。4.吐血、便血、皮下出血者，合泻心汤。

【使用注意】　附子有毒，为减毒增效，须注意以下两点：一是久煎，超过15g需要煎煮30分钟以上，30g必须煎煮1小时以上；二是与干姜、甘草同煎。

【黄煌解说】1.四逆汤在古代多用于霍乱或一种类似霍乱的急性腹泻。霍乱是一种急性腹泻疾病，病发高峰期在夏季，能在数小时内造成腹泻脱水甚至死亡。四逆汤多用在下利不止、四肢厥冷、脉沉迟微、周身疼痛的时候，也就是处在休克状态的严重腹泻患者。这种状态，中医用“阳虚阴寒”来解释。所以说，四逆汤是回阳救逆方，它具有强心、升压、抗休克等功效。现代临床上，本方适用于虚寒腹泻，如霍乱、急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻、抗生素腹泻、化疗后腹泻等，以腹泻剧烈、脉沉为特征。当重用干姜，可加黄连。2.霍乱病现在少见，不过四逆汤证依然可见。现代人由于抗生素滥用、饮食肥腻、衣着单薄、熬夜、久吹空调、过食冷饮、缺少劳动及活动等，常常导致四逆汤证出现。这些患者多见外观形体偏胖，面色多晦黯、苍白或黯黄，肌肉松软，按之无力，皮肤多干燥，晨起面多浮肿，目睛无神或眼泡易浮肿，外观精神萎靡，面带倦容，唇色黯淡干枯，舌质淡胖而黯、多有齿痕，舌苔白（或黑）润或白滑；平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身冷为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。这种患者就是常说的“阴寒体质”，也就是“四逆汤人”。这种体质使用姜附剂是比较安全的。相反，若患者面色红润、口臭声粗、大便燥结、小便短赤、脉数滑有力、舌质红瘦、苔焦黄或黄腻，绝不可用本方。3.四逆汤中的附子有较强毒性，其毒性主要由乌头碱类生物碱引起。乌头碱不耐热，若久煎后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性可以降低，且有效成分不会破坏。如何安全使用四逆汤？张仲景经验是附子与干姜、甘草三药合煎。云南名医吴佩衡经验，一是大锅久煮，二是与干姜、甘草同时沸水煎煮。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途断火或添加冷水。有药理研究表明，干姜、甘草与熟附子共煎，附子中有毒成分乌头碱的含量随甘草剂量增加而减少，说明甘草具有有效解除附子毒性的作用［裴妙荣，王世民，李晶.附子理中汤中甘草对附子解毒作用的相关性分析.中国中药杂志，2012，21（1）：50-52］。何丹认为甘草能使附子减毒增效，其机制可能在于甘草中某些成分能结合生物碱形成络合物或促进生物碱的水解［何丹，刘凤琴，李焕德.甘草解毒作用研究进展.中南药学，2009，7（12）：927-931］。4.四逆汤是否需要久煎的问题，需要研究。从《伤寒论》看，四逆汤中附子没有先煎，全方以水三升，煮取一升二合，而麻黄汤麻黄先煎，全方水九升，煮取二升半。可见，四逆汤煎煮的时间还不如麻黄汤来得久。杨氏经验，凡用附子必反复叮嘱患者先煎1小时以上，但所获疗效极差。曾治一少阴阴盛阳衰证，身倦畏寒，大汗不止，二便自利，神志时清时昧，舌淡脉微，急投四逆汤。翌日复诊，症情依然如故，后依《伤寒论》原文用法，处以原方2剂，嘱诸药同煎半小时，温服，药后效如桴鼓。杨氏的经验是根据《伤寒论》原剂量按照一两为3g，一升为80mL的换算系数得出本方剂量：炙甘草6g，干姜4.5g，附子9g（生用，打碎）。用冷水240mL，武火煎取96mL，用时仅15分钟，比麻黄汤（45分钟）、桂枝汤（35分钟）所煎煮的时间要短得多（计时以水沸算起）。还认为使用制附子小剂量（15～20g）内服不必先煎久煎，与他药同煮30分钟即可，临床未发现中毒现象，大剂量运用，煎煮时间要相应延长［杨德全.附子煎煮小议.中医杂志，1985，26（12）：74］。杨氏的观点值得重视，因为本方在《伤寒论》中是作为抢救药来使用的，从抢救的时间上讲也容不得久煎，另外，久煎可能会影响四逆汤的疗效。但出于当今临床安全用药的考虑，慢性病使用附子，以及大剂量使用附子时，附子仍应该久煎。我建议，用10g者，宜先煎30分钟；20g者，则先煎45分钟；30g者，则先煎60分钟。即每增加10g，先煎的时间增加15～30分钟。5.手足厥冷是四逆散与四逆汤的共同指征，但方证性质有寒热虚实的不同。鉴别的要点在于：①精神状态不同。四逆散证全身状态比较好，精神较饱满，思维清楚，本方证则精神萎靡，或状若朦胧。②脉象不同。四逆散证的脉虽然细，但弦实有力，本方证则全属虚脉。③舌象不同。四逆散的舌质红或黯红，多坚老，苔干黄，而本方证的舌质淡或淡红、黯淡，舌体多胖嫩，苔多白滑或白腻。6.真武汤证与四逆汤证的鉴别。①慢病急症之别：真武汤温阳利水，用的是炮附子，多用于慢性心衰肾衰；四逆汤回阳救逆，用的是生附子，多用于急性心衰和休克。②有水无水之别：真武汤证有浮肿腹水，四逆汤则腹泻脱水或大汗淋漓，故真武汤不用甘草，而四逆汤用甘草二两。