二十七、真武汤 黄煌基层医生

二十七、真武汤

古代水气病的用方，经典的温阳利水方，具有强心、兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴、改善肾功能等作用，适用于以精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、浮肿或震颤为特征的疾病。

【原始配方】　茯苓三两，芍药三两，生姜三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。（《伤寒论》）

【方证提要】　心下悸，头眩，身 动，振振欲擗地者；腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者。

【适用人群】1.面黄白浮肿貌：面色黄或黄黑，或苍白浮红，无光泽；表情淡漠，疲倦貌。面部颈部肌肉下垂浮肿。全身皮肤干燥粗糙，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色。2.脉沉舌胖：脉沉细，心动过缓，舌胖大苔滑。3.极度疲劳感：极度疲劳感，四肢沉重疼痛，体重增加。畏寒，嗜睡，记忆力减退，反应迟钝。男性性欲减退，女性月经不调。4.眩悸震颤泻肿积液：临床表现不一，或肢体震颤，步态不稳，甚至扶墙持桌，无法站立；或心悸、多汗；或腹痛遇冷加重；或大便不成形或腹泻；或小便少或浮肿，或有胸水、腹水等。5.大病多见：大多患有脑心肾疾病、消化系统及内分泌系统疾病，重要脏器功能常有损害。

【适用病证】　以下病证符合上述人群特征者可以考虑使用本方：1.以虚脱为表现的疾病，如休克、心衰、低血压、发汗过多等。2.以眩晕、震颤为表现的疾病，如高血压、脑动脉硬化、共济失调等。3.以浮肿、体腔积液为表现的疾病，如慢性肾病、肝硬化腹水、充血性心力衰竭等。4.以功能低下为特征的疾病，如甲状腺功能低下、更年期腹泻、更年期疲劳、更年期失眠等。5.以腹泻为表现的疾病，如更年期腹泻、溃疡性结肠炎、慢性肠炎、结核性腹膜炎、慢性阑尾炎、慢性盆腔炎等。

【加减变化】1.舌黯、心悸，加肉桂5～10g。2.血压不稳、心功能不全者，加红参10g，肉桂10g。3.汗出、失眠多梦、惊恐不安，加肉桂10g，甘草5g，龙骨15g，牡蛎15g。4.甲状腺功能减退，腹胀、畏寒，加麻黄5g，甘草5g。

【使用注意】1.皮肤黯黑者、黄肿者、

满面红光者慎用。2.附子用量如达10g，应先煎30分钟；如30g以上，必须先煎60分钟以上。

【黄煌解说】1.真武汤适用于一种以困倦、浮肿、眩晕、心悸、震颤、脉沉为临床特征的综合征（证候群），涉及循环、呼吸、消化、神经、泌尿等各个系统，可称之为“ZWT综合征”。“阳虚水泛”是中医解释的术语。推测其病理基础与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴相关，并有心脏血流动力学改变，水液代谢平衡紊乱等。真武汤是主治方。2.成人甲状腺功能减退多见本方证。真武汤能消除疲劳感、控制体重、改善睡眠，而且比较安全，偶有心悸或心率加快，如有服用甲状腺素片者，可调整各自的服用量。可以说，真武汤是甲状腺功能减退的基本方。关节疼痛者，重用附子、白术；体格壮实，皮肤干燥粗糙，闭经或月经错后者，合用麻黄。3.本方适用于面黄黯、浮肿貌的更年期女性。失眠、多汗、心慌者，合桂枝加龙骨牡蛎汤，有改善睡眠、控制自汗、消除疲劳感、调整月经周期的效果。如烦躁、出汗、多梦，合桂枝加龙骨牡蛎汤。4.真武汤有升压强心的作用，多见于心衰、血压过低、虚脱的患者。本方用于成人充血性心力衰竭，有强心、利尿等功效，能缓解症状，提高生活质量。长期服用本方无需大量附子，每天10g左右即可。本方宜加不宜减。舌质紫黯加肉桂；多汗、失眠、心率快，加甘草、龙骨、牡蛎。5.真武汤能利水，肝硬化腹水可用。腹水明显，本方需大剂重用，附子可用至30g，白芍、赤芍同用各30g，白术可达60g，合济生肾气丸更好。老人的高血压见浮肿、头晕心悸、心肾功能不全者，也可用本方。大多有头重脚轻的感觉。6.以水肿为主要症状的慢性肾炎、尿毒症多见本方证。适用于面色黄黯、下肢浮肿、大便不成形，持续蛋白尿的肾病患者。通常合玉屏风散或黄芪桂枝五物汤。或与桂枝茯苓丸加大黄牛膝方交替服用。7.本方也可用于发热不退。适用于发热反复，常规发汗方或挂水无效者，其人多咽喉不红，发热时患者无明显烦躁，或想睡觉者，或有腹泻、浮肿者。通常用原方，或合桂枝汤、麻黄附子细辛汤等。8.真武汤证与五苓散证的鉴别。①脏器虚弱不同：五苓散证是脾虚，而真武汤证多有心肾功能不全；②精神好坏之别：五苓散证多属正常，而真武汤证精神萎靡；③浮肿轻重之别：五苓散证较真武汤证为轻。9.本方所用的炮附子毒性小，温阳固表方多用，如桂枝加附子汤、真武汤、麻附辛等方中，张仲景通常加炮附子。张仲景炮附子的方法不明，目前临床所用的为制附子，多采用高浓度盐水腌制、水漂、煮、炒等炮制法，附子的毒性大大降低。