深度解读肿瘤pd1免疫治疗疗效评价标准-iRECIST
实体瘤评价标准体系（RECIST 1.1）存在明显的缺陷
①以单一影像学资料反映局部的疗效来判定疾病的整体治疗效果;
②瘤体缩小持续4周仅仅反映近期疗效;
③以单一的客观标准来反映复杂的病变,忽视了肿瘤负荷的变化,而这往往最能反映出患者的生活质量及生存时间。
按照传统的疗效评价体系来评价肿瘤免疫治疗的疗效,往往会由于没有明显的瘤体改变而得出治疗无效的结论,并且传统的疗效评价体系不足以捕获假性进展,可能会低估免疫检查点阻断的治疗益处。
随着近年来肿瘤免疫治疗在临床上的应用越来越广,其疗效评价标准也在不断改进,包括:2009年基于WHO标准提出的免疫相关反应标准(irRC)及2014年基于RECIST标准提出的实体瘤免疫相关疗效评价标准(irRECIST)。2017年基于RECIST1.1提出的实体瘤免疫治疗疗效评价标准(RECIST),将可测量的新发病灶计入总肿瘤负荷中,并将其与基线肿瘤负荷进行比较;并提出未确认的疾病进展和确认的疾病进展的概念和2018年提出的实体瘤免疫修饰疗效评价标准（imRECIST）旨在通过收集临床肿瘤免疫治疗数据且加以验证,从而为临床决策者提供一致性的参考。
2017年初，RECIST组提出流入全新的疗效评价专业术语，肿瘤反应表述使用iRECIST要加前缀“i”(即immune,免疫),例如“免疫”完全缓解(immune complete response,iCR)、部分缓解(immune partial response,iPR)或疾病稳定(immune stable disease,iSD)以及未确认的疾病进展(immune unconfirmed progressive progressive disease,iUPD)或者确认的疾病进展(immune confirmedprogressive disease,iCPD)。新病灶被评估分为靶病灶(new lesion, target) 或非靶病灶 (new lesion,non-target)。
iRECIST1.1标准病灶测量标准：
继续使用RECIST1.1标准来确定包括淋巴结在内的等肿瘤可测量病及不可测量的骨病变、囊性病变和以前局部治疗的病变。
iRECIST的主要变化在于界定了肿瘤免疫治疗的延迟效应,即按RECIST1.1标准已评定为进展的患者,在继续接受免疫治疗后出现疾病的控制。并且在RECIST1.1标准的基础上增设iUPD 的概念。若后续治疗中疗效评价为iUPD 的肿瘤没有发生变化,则下次评估仍为iUPD。
对于新发病灶的评估,根据 RECIST1.1原则将新发病灶分为可测量的或不可测量的病灶。应该测量5个病灶(每个器官不超过2个),并将其记录为新的靶病灶,其他可测量和不可测量的病灶被记录为新的非靶病灶。
新病灶不需要符合新的靶病灶的标准,从而导致 iUPD( 或 iCPD); 新非靶病灶也可以区分 iUPD 或iCPD。
如果在 iUPD 之后 4-8 周的影像学评估证实新目标病灶测量总和增加≥ 5 mm、新的非目标病灶的任何增加,则新发病灶被证实为 iCPD,并记录该时间节点。如果新发病灶符合iUPD 的标准,且患者整体感觉较好,临床应继续治疗。
iRECIST首次提出iUPD的概念，并且对iUPD的后续评价方法做了充分阐述。建患者首次iUPD 后,若患者临床状态稳定,继续治疗至下次评估;后,若患者临床状态稳定,继续治疗至下次（4-8周）评估;以确保患者在此期间仍能接受到适合的挽救治疗。
很多患者由于疾病进展而被提出研究，使许多临床问题的研究因缺乏足够的证据而搁置。建议Ⅲ期临床试验继续纳入 RECIST1.1和iRECIST标准,RECIST 1.1主要应用于确定疾病的结局(无进展生存期、疾病进展和总体治疗反应)。在统计分析中,可探索性分析使用iPD日期(即最先确定iUPD 的日期)。早期临床试验可以考虑使用 iRECIST 作为主要疗效评价标准。
免疫治疗已经成为肿瘤治疗的重要手段，与化疗不同,肿瘤免疫治疗后的短期肿瘤负荷增加不一定是由于肿瘤生长所导致的,也可能是因为暂时的免疫细胞浸润,而这种情况往往发生在出现明显的抗肿瘤效应之前。因此，新的疗效评价标准的制定，尤为重要。和RECIST1.1标准的不同之处,如RECIST1.1在肿瘤免疫治疗过程中如果初次评价时为 iUPD,在病情没有急剧恶化的情况下仍需继续治疗并进行再次评价,因为肿瘤很有可能在iUPD 确定后4周内开始缩小。并且iRECIST 标准强调了各时间节点和总体治疗反应的记录,这将有助于探索新发病变与无进展生存期之间的关联以及肿瘤负荷的量化问题。
尽管 iRECIST 标准是基于共识修订,但由于相关数据库仍不完善及数据共享受限,iRECIST 标准尚未得到充分验证。因此，将在今后的临床随机试验中继续对iRECIST 标准进行进一步验证,以确保其内容和功能的完整,从而为临床肿瘤免疫治疗提供更加科学、合理的疗效评价体系。
参考文献
《肿瘤免疫治疗疗效评价标准-iRECIST 解读》