历代名医诊病绝招之脉诊辨虚实
脉
有力为实？
无力为虚？
中医辨虚实竟如此简单？
1、脉无力：虚证
翟竹亭医案
邑内蔡隅首街，有张某者，年五十二岁。
患水肿证，腹肿如盆，腿肿似腰，饮食难进，危迫已极，昼夜不能卧眠，将近三月。
芫花、甘遂、大戟、商陆、大黄、葶苈、二丑等药，服过十余帖，愈服愈胀。
请余诊视，脾肺肾三部脉皆濡细无力，幸而有神，尚可缓图，倘不多多服药，难保痊愈。
患者闻多服药，面有难色，合家劝勉，患者应允。
余用金匮肾气汤少为加减，服五帖不见功效，患者有性急不愿服药意。
余云：“再服五帖不效，另请高明。”伊果服五帖，饮食渐进，肿胀渐消。
三十帖后，能出外行走，由此日轻一日，共服三十八帖，诸症痊愈。
又诊其脉，仍嫌无力，余命再服金匮肾气丸二斤，以固根本，而免后患。
患者执意不服。至来年三月，旧病复发迎余再治，脾肺肾三部脉更不如前，余坚辞不治，至四月果殁。
加减肾气汤
熟地24克，山药18克，山萸肉12克，丹皮10克，白术15克，附子10克，紫油桂7.5克，泽泻10克，杞果10克，砂仁6克，牛膝10克，茯苓10克，炮姜10克，陈皮10克，巴戟天10克，薏苡仁12克，芡实15克，车前子10克，水煎服。
按：腹腿肿甚，肾虚水泛，屡用峻药攻伐，非其治也，故其二脉濡细无力，翟氏以加减肾气汤，两补脾肾，利水消肿，病可日轻而告愈。奈无巩固治疗，再发者，本气更虚，则难治也。
2、脉有力：实证
巢渭芳医案
丁未岁，太平洲陈家弄朱某。
两载不寐，形丰，脉细有力，四方延医，论治均不一效，由夏六月就诊来孟。
余询切病情，因经营所伤，系肝火上灼，水火不相交泰之征。
视服各药，非温胆即归脾。
随曰：是证与心肾不涉。不过肝阳挟痰湿以阻肝胆为患，心气无以下交。
拟龙胆泻肝加珍珠母等，佐以逐痰湿法，出入二十余剂，绝无所苦矣。
3、一脉有力，一脉无力：虚实相兼
张锡纯医案
天津李某某，年二十六岁，得小便白浊证。
【病因】
于季秋乘大车还家，中途遇雨，衣服尽湿，夜宿店中，又披衣至庭中小便，为寒风所袭，遂得白浊之证。
【证候】
尿道中恒发刺痒，每小便完时有类精髓流出数滴。今已三阅月，屡次服药无效，颇觉身体衰弱，精神短少，其脉左部弦硬，右部微浮重按无力。
【诊断】
《内经》谓肾主蛰藏，肝主疏泄，又谓风气通于肝，又谓肝行肾之气。此证因风寒内袭入肝，肝得风助，其疏泄之力愈大，故当小便时，肝为肾行气过于疏泄，遂致肾脏失其蛰藏之用，尿出而精亦随之出矣。其左脉弦硬者，肝脉挟风之象，其右脉浮而无力者，因病久而气血虚弱也。其尿道恒发刺痒者，尤显为风袭之明征也。此宜散其肝风，固其肾气，而更辅以培补气血之品。
【处方】
生箭（五钱）净萸肉（五钱）生怀山药（五钱）生龙骨（五钱捣碎）生牡蛎（五钱捣碎）生杭芍（四钱）桂枝尖（三钱）生怀地黄（三钱）甘草（钱半）共煎汤一大盅，温服。
【方解】
方中以黄芪为主者，因《神农本草经》原谓黄芪主大风，是以风之入脏者，黄芪能逐之外出，且其性善补气，气盛自无滑脱之病也。桂枝亦逐风要药，因其性善平肝，故尤善逐肝家之风，与黄芪相助为理则逐风之力愈大也。用萸肉、龙骨、牡蛎者，以其皆为收敛之品，又皆善收敛正气而不敛邪气，能助肾脏之蛰藏而无碍肝风之消散，药物解中论之详矣。用山药者，以其能固摄下焦气化，与萸肉同为肾气丸中要品，自能保合肾气不使虚泻也。用芍药、地黄者，欲以调剂黄芪、桂枝之热，而芍药又善平肝，地黄又善补肾，古方肾气丸以干地黄为主药，即今之生地黄也。用甘草者，取其能缓肝之急，即能缓其过于疏泄之力也。
【效果】
将药连服三剂，病即全愈，因即原方去桂枝以熟地易生地，俾再服数剂以善其后。
4、反例：脉无力也可能为实证
王三尊医案
陈双顶，时疫发斑，论脉则浮而无力，当补，当表。
论证则人事不明，舌黄燥，当下。然有假脉，而无假燥黄舌也。
其脉所以如此者，乃脏气被伏不能行于腑，惟腑气犹能往来，故现此象耳。以承气汤下之而愈。
按：温（疫）病下不嫌早。辨病优先于辨证。
5、反例：脉有力也可能为虚证
王三尊医案
丁妻，五十余岁。素有胃疾，忽然厥倒，上腹饱胀，二便不通，脉沉迟有力。
予用消伐药，多加槟榔，则气下坠，阴孔挺出，小便愈闭。
槟榔换桔梗，则下焦少宽而大腹饱胀如鼓。
以槟榔丸合滚痰丸四钱，再以汤药催之，下积滞五六遍，则脉有时数大矣。为其痞结少开，伏火少出也。
然久积之证，非一朝所能去，正气亦非一朝所能复。若再用攻伐，则正气愈亏，滞愈难去，将必变为中满而后已。当用半补半消伐或屡补屡下，继以纯补之剂，日久自然全愈。
丁姓逞才妄议，见予继用补泻兼施，谓理相矛盾，予置不辨辞去。后更他医，用药阿其所好，至今一载未起，附此以见积聚之证，而有阴孔挺出，二便不通，腹胀如鼓之奇者。
按：积证晚期为虚劳，《金匮要略》曰：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
学习散打，拒绝花架。
苦练内功，专注实战。
——尤虎