失眠辨证要详细，不忘桂枝汤调营卫

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今天是我写日记第914天。

林佳明，广西钦州市中医医院脑病科科主任，副主任医师。

2020年06月7日一天，我见到一个忧愁满面小伙子走进诊室。

我说：怎么了，小伙子？

他说，这段时间真的失眠挺长的时间了，到别的地方看过后效果不好，服用过西药又担心长期的依赖，又不敢吃，我单位的同事教我来看看。

失眠的很多患者需要找出原因，很多患者合并焦虑、抑郁，要从中入手，进行情绪的疏导。

我问他，有什么原因引起的失眠吗？

他有点不好意思开口，原来是以前自己手淫过度，现在交往了一个女朋友，总是

担心自己，然后去看医生，开了一些补肾的药物，越吃越烦了，加上这段时间工

作压力增大，需要考试，一下子就失眠了。

明白了原因，就可以知道如何入手了，告知其情绪的疏导，改变认知，不用

过于焦虑及恐惧、害怕。

我问：还有什么不舒服的吗？

他说，就是睡不好，担心，其它都不明显。

通过详细的收集其四诊的资料，整理如下：

曾某某，男，26岁，失眠3个月，面色白，心烦，无明显的口干口苦，每到

凌晨2点才能睡，容易惊醒，近两天彻夜不眠，晚上夜尿多，反正睡不好，就

要频繁的起夜。汗出明显，稍微恶寒，舌淡苔白，脉缓细。

六经辩证：太阳病，营卫不和，阳不入阴。

辩方证：桂枝加龙骨牡蛎汤，枕中丹

桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大枣4枚，甘草6g，龙骨30g，牡蛎30g，

龙齿20g，菖蒲15g，远志15g

水800ml,煮成300ml，中、晚睡前服用。

我开了5天后，患者来复诊，说能够入睡3-4小时了，白天精神状态还可以。

他问：第三天失眠一次，不要紧吧？

我说：不要太担心，睡眠跟很多的因素，一次的睡不着，不用过于去想害

怕，不要想到，我今晚睡不着怎么办。

根据他的症状，我加了酸枣仁30克，枳壳12克，茯苓20克，茯神20克，陈

皮12克，龙骨、牡蛎加到60克。

这次开了7天，患者复诊的时候，说这次基本比较好，由于要外出，想尽快调

整好，我说这个太急，已经建立好了良好的睡眠习惯的话，慢慢就会好的

了，倒是你的心态、情绪要好好的调整，不用担心过去发生的事情，每个人

都要经历的，一定要适当运动，形成良好的生活习惯，选择自己喜欢做的事

情坚持去做，留点空余的时间自己，做一些无用功，发发呆，走一走，与其

聊了很久才离去。

患者的辩证思路比较简单，失眠的原因很多，最被容易忽略的是营卫不和引

起的失眠，患者由于过度的手淫后出现营卫不调的症状，出汗，恶寒，我治

疗过很多这类的小伙子，发现很多出现功能下降，用桂二加龙骨牡蛎能够取

效，也是跟这个有关。桂枝汤调和营卫。

《灵枢邪客》..气...昼日行于细，.行..厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，

行于阳，不得人......虚，故目不瞑。”目不瞑就是目不眠，这段话的意思是说

人体卫气循环，白天行于表，夜晚人于内脏，这叫阳人于阴，假定有厥逆之

气客于内脏，卫气就不能人于阴分，于是阴虚(这个阴虚是指内部的阳气虚，

不要把它看成一般的阴虚，这个阴是指部位，造成了内部的阳气虚)，而且必

定是在晚上，于是乎阳不人阴。笼统地讲是卫气与营气不和，营卫失调，于

是出现失眠。当然不只是《灵枢.邪客》提到这个问题，《内经》有三个地方

也都讲到这个问题，《灵枢.大惑》《灵枢”营卫生会》都讲到这个问题，营

卫不和、卫气不能人阴就可以造成失眠。换句话讲，就是营卫失调，卫气比

较虚弱，可以出现失眠。

枕中丹，出自《备急千金要方》由远志、菖蒲、龟板、龙骨组成，临床运用

的时候可以去龟板加龙齿（熊老的经验），二诊合了稳胆汤之义，发现其舌

苔有点浊，我临床用的比较多，龙骨、牡蛎的话呢，可以加到60-120克，当

然30克就起效也不必加那么大剂量，需要注意的时候，有些人用了龙骨、牡

蛎会出现胃部不适，可以叫患者布煮。患者其实应该继续调治一段时间，其

脾肾功能也不好，由于自身的原因，如需治疗，那就是另话说了。

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。