四逆汤治验案
四逆汤治验案
高小明
甘肃省庄浪县中医医院
笔者临证27年，运用经方治疗内科杂症，每获效验，体现了中医辨证论治的原则 ，现举验案数例，以飨同道 。
1 四逆汤治疗顽固性失眠案
李某，男性，62岁，2013年9月6日初诊。失眠，心悸、头晕3年，辗转多家医院诊治无效，本次症见：失眠少寐 (每晚不足2小时)，早醒，醒后不能再入睡，困倦而睡又睡不着，伴心悸，头晕，口干欲饮 ，不欲多饮，倦怠乏力，怕冷，两腿膝下冰凉感，纳谷不香，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阴阳失调。治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎，干姜15g，炙甘草30g，龙骨30g 先煎牡蛎30 g 先煎，枣仁45g，远志l5，菖蒲15g，磁石20g 先煎，黄柏6g，紫石英20g先煎，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取 250ml，二 煎加水1500m l，文火煎取 250ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服7剂后，每晚入睡4小时 ，继续服15剂后每晚入睡6小时，切中病机，守方继服15剂，睡眠正常，诸证悉除。
按：失眠与欲寐相近，分为前半夜失眠和后半夜失眠；前半夜为入睡困难，阴虚者居多，后半夜为醒后难以入睡，老年人多见阳虚者多，遇到睡眠问题时，不一定是从“心藏神”着手，而是把病情归结到阴阳这个大纲。如《内经》的《大惑论》里通过卫气的循行解释失眠的病机：卫气无法进入阴则目不冥。而阻碍卫气进入阴 (指体内)的原因很多，包括寒盛相火上浮。少阴条文中说“恶寒，身路、脉微细”_l J，因身体发冷而不寐。正如后人所谓“水寒而不 藏龙也。”病机总属阳不潜藏也。另外还有一些加减，如加紫石英，《名医别录》中说这味药有“安魂魄，镇下焦”的功效，既有重镇性能又温暖肾脏。还有磁石(这里应用“去性取用”的原则)。还是一句话：治病必求于本，应用此方，引火归原，达到阴阳平衡，临床实践证明可以发挥收敛命门火的作用。平衡调和，最终达到治疗目。
2 四逆汤治疗难治性低血钾案
患者，男，23 岁，2013年11月15日初诊，住院号：412918。颅咽管瘤术后7 月，多尿2月，低血钾3周，血钾 2．0m mol／L。上午800COR 为99．17nmo~ L (正常140 ～440nmo~ L)，TSH0．07m I／L (0．34 —5．6m lU／L )，T31．13nm o~ L(正常1．34 ～2．73nm o~ L)，住院期间每天口服补钾12g，静脉补钾4g，治疗15天血钾不能纠正。症见：畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情淡漠，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊断：颅咽管瘤术后，垂体功能减退症。中医属于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，治宜固肾纳气，四逆汤加减 ：蒸附片 45g 先煎，干姜15g，补骨脂30g 先煎白术30g，山萸肉45g，益智仁 30g，炙甘草 45g，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取 250ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服 3剂后，尿量减少至2000ml，血钾3．0m mol／L，继续服，5剂后尿量减少至1500ml，2013年11月29日血钾4．3mm ol／L，切中病机，守方继服15剂，多次查血钾正常 。
按 ：本例为颅咽管瘤术后，垂体功能减退症，继发性甲状腺功能减退症，继发性肾上腺皮质功能减退症，电解质代谢紊乱，顽固性低血钾。低钾血症是临床上经常见到的病理情况，顽固性低血钾一般是指在有些病理情况下所产生的低血钾 症难以用一般方法来纠正。此患者畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情淡漠 ，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。观其舌症脉象，中医属于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，阳衰失统 。肾为五脏六腑之大主，藏真阴而寓元阳，肾阳为人身之原动力，人体五脏六腑皆赖肾中阳气以生化，肾阳虚惫 ，其温煦气化无能，鼓动无力，肾阳虚惫，其根在肾，其治也在肾，非温阳重剂难以振奋。治宜固肾纳气，用四逆汤治之，切中病机，温补肾阳是关键。
3 四逆汤治疗高血压案
邵某，女性，70岁，2013年11月13初诊，住院号：412782。高血压病13 年，乏力、头晕2月，血压220／120m m Hg，经过四联降压治疗15 天 ，血压一直在 180／110m mH g，本 次症见：腰 膝酸冷，身困 嗜卧，极度 乏力 ，面 白而无华 ，表情淡漠 ，腿脚浮肿 ，口干 欲饮水，不 欲多饮，舌体胖，舌质淡，苔薄白 ，脉沉细 。辨证 ：阴 阳失 调 ，阴寒浊 邪盘踞 阳位，阳气不展 所致。治法：扶阳抑 阴 ，启 阴交 阳，使 阳复其 位 ，四逆 汤加减 ：蒸 附片 45g 先煎，干姜15g，炙甘草 15g，龙骨 30g 先煎 牡蛎 30 g先煎 ，砂仁 10g，菖蒲 15g，磁石20g 先煎 ，黄柏 6 gI肉桂 3g，头煎加水 2000ml，文火煎取 250m l，二煎 加水1500mi，文火煎取 250m l，二次兑匀，早 晚各服一次。进服 5 剂后 ，精 神明显转佳 ，血压降至 160／100m mH g，继续服 15 剂后 140／90mm Hg，睡眠正常，诸证减 轻。
按 ：临床上和教科书辩治高血压病多以肝阳上亢或肝肾阴虚、肝 热血瘀立论，常循“虚者补之”、“损者益之”和“高者抑之”、“惊者平之”之旨，把平肝潜阳作为基本治法；笔者临证常见膝下冰凉，腰膝酸软，夜尿频多等阳虚症状 。认为阴阳失衡、气血失和为主要病机，阳虚者亦不少见。随着年龄的不断增长，病程迁延，机体各脏器逐渐出现虚损正气虚弱的现象，《内经》认为人到中年已开始显露气虚正想，即“年四十而阴气自半也”，《中医的特殊治法 ·阴阳双补法》认为阴 阳互根。因此笔者认为治疗上就要“谨察 阴阳之所在而调之，以平为期”。治疗疾病，维持 正常生理活动 ，调和阴阳当以阴阳双调为要，时时不忘顾及阳虚，方能使机体达到阴平阳秘的平衡状态 。
4 四逆汤治疗难治性腹水案
朱某，男性，58岁，2013年9月5日复诊，住院号：409232。患乙肝病史13年 ，乏力、腹胀2年。住院1月经过规范利尿治疗45天，腹水不减。腹围112CM，B超 ：腹水深110ra m，胸片：右侧胸腔积液(中量)。本次症见：腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，面色黧黑，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水不欲多饮，小便量少，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：脾肾阳虚所 致，为太阴之伤，渐及少阴。治法：温肾实脾，四逆汤加减：蒸附片45g先煎干姜 15g，炙甘草15g，白术30g，砂仁10g，泽兰叶30g，茯苓 30g，头煎加水 2000ml，文火 煎取 200ml，二煎加水1500ml，文火煎取 200ml，二次兑匀，早晚各服一次。进服7剂后，精神明显转佳，食欲渐增，腹胀减轻，效不更方，继续治疗3周，B超：腹水深23m m 。继续服 35 剂后诸证减轻 ，胸腹水消失 。
难治性腹水是指对限制钠的摄人和大剂量的利尿剂 (螺内酯 400 m g／天 ，呋噻米 160 rf l g／天)无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发，对多种利尿剂不敏感 ，因此治疗十分困难。此患者上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，面色黧黑，表情淡漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多，小便量少等为肾阳虚表现 ，腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白为脾虚之症，以四逆汤加减补火生土，助元阳而温太阴，使三焦气化运行，则腹水消减 。