临床技巧 | 这5种方法，可以鉴定股骨头坏死

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临床骨坏死中，股骨头坏死最为常见，因而诊断、分期及分型以此为叙述重点，其他部位坏死有各自临床特点，但影像学改变均类似。

诊断标准

1.病史：有骨坏死高危因素。

2.临床症状和体征：髋关节痛，以腹股沟最常见且典型，其次为臀部、大腿外侧。

3.髋关节内旋活动受限，强力内旋时疼痛加重。

4.X线片改变：

①股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；

②股骨头内有分界的硬化带或囊性变；

③软骨下骨有透X线带（新月征阳性）。

5.CT扫描显示坏死病灶和硬化带。

6.核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区（炸面包圈征）。

7.MRI的T1WI显示带状低信号、T2WI显示双线征（double line sign）。

8.骨活组织检查显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多处骨小梁，骨髓坏死。

具有以上3、4、6、7中一项结合病史、临床症状和体征即可诊断。

诊断方法

（一）临床检查

仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等，包括疼痛部位、性质、与负重的关系等。体检包括髋关节屈伸及旋转活动情况。

（二）X线检查

X线摄片可显示Ⅱ期骨坏死，股骨头内硬化（↑）

诊断早期（0，Ⅰ期）骨坏死是不可能的，Ⅱ期以上的部分病灶可呈阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变，斑点状硬化等，Ⅲ期骨坏死可较清楚显示。推荐双髋后前位（正位）和蛙式位。

（三）MRI检查

MRI显示Ⅰ期骨坏死

A.T1 WI带状低信号（↑）；B.T2 WI双线征（↑）；C.T2压脂示带状高信号（↑）

对骨坏死诊断的敏感度和特异性均可达96%～99%，是骨坏死早期诊断最敏感且最可靠的方法。典型MRI的T1WI显示股骨头内蜿蜒状带状低信号（band like pattern），包绕高或混合信号。T2WI显示双线征，但约20%的患者可缺如。建议同时行T1及T2加权序列。对可疑病灶可另加T2压脂或STIR序列。常规应用冠状位与轴位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。应用Gadolinium增强的MRI对检测早期骨坏死非常有价值。

（四）核素骨扫描

核素骨扫描显示早期骨坏死炸面包圈征（热区中有冷区）（↑）

可用于诊断早期骨坏死，敏感度高而特异性低。采用99mTC-MDP扫描，热区中有冷区即可确诊。仅有核素浓集（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查早期及多灶性骨坏死。单光子放射断层扫描（SPECT）可增加敏感度，但特异度仍不高。

（五）CT扫描

CT扫描可清楚显示坏死病灶及修复情况及软骨下骨折（↑）

对Ⅰ期骨坏死的诊断无价值，但可清楚显示Ⅱ、Ⅲ期坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶的修复状态及软骨下骨折情况。清晰度与阳性率优于MRI及X线片。确定有否软骨下骨折，轴位价值最大，其次为冠状位，矢状位最差。