桂枝加大黄汤原方组成、医案条文、用法剂量与方解方论

[原方组成]

桂枝去皮，三两(9克)，芍药六两(18克)，甘草炙，二两(6克)，大黄二两(6克)，生姜切，三两(9克)，大枣擘，十二枚。

[服用方法]

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

[治则方解]

病机：太阳病误下，邪陷太阴，兼有里实。

治则：解肌祛邪，泻实和里。

方义：本方即桂枝加芍药汤再加大黄组成。用桂枝加芍药汤治太阴脾虚气滞络瘀，加用大黄泻阳明胃腑之实滞。

[辨证要点]

本方可以认为是太阳病兼有里实。大黄、芍药均能损伤胃气，对脾胃不足的患者切勿轻投。对于中气较虚的患者，即使须用大黄、芍药，亦需适当减量，以免中焦受伤。

[仲景方论条文]

《伤寒论》第279条：本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

[注家方论]

1.许宏《金镜内台方议》：表邪未罢，若便下之，则虚其中，邪气反入里。若脉虚弱而腹满时痛者，乃脾虚也，不可再下，急与桂枝加芍药汤以止其痛；若脉沉实，大实而痛，以手按之不止者，乃脾实也，急宜再下，与桂枝汤以和表，加芍药、大黄以攻其里。且赤芍药性凉而能泻血中热，大黄能除其实、泻其脾也。

问日：桂枝加芍药汤用白芍药，加大黄汤用赤芍药，二症皆同，何得有异?答曰：白芍药能补脾止痛，赤芍药能泻脾止痛。前症加芍药汤，乃治虚邪；后症加大黄汤，乃治实邪，以此虚实之不同，故补泻之有异。

2.王子接《绛雪园古方选注》：大黄人于桂枝汤中，欲其破脾实而不伤阴也。大黄非治太阴之药，脾实腹痛，是肠中燥矢不去，显然太阴转属阳明而阳道实，故以姜、桂人太阴，升阳分，杀太阴结滞，则大黄入脾反有理阴之功，即调胃承气之义。燥矢去，而阳明之内道通，则太阴之经气出注运行而腹痛减，是双解法也。

3.陈修园《长沙方歌括》：桂枝加大黄者，以桂、姜升邪；倍芍药引入太阴，鼓其陷邪；加大黄运其中枢，通地道，去实满；枣、草助转输，使其邪悉从外解下行，各不相背。(名医验案]

1.曹颖甫医案

庆孙，起病由于暴感风寒，大便不行，头顶痛，此为太阳阳明同病，自服救命丹，大便行而头痛稍愈。今表证未尽，里证亦未尽，脉浮缓，身常有汗，宜桂枝加大黄汤，川桂枝9克，生白芍9克，生甘草3克，生川军9克，生姜3片，红枣3枚。

2.刘渡舟医案

李某某，男36岁，腹痛下利红白，里急后重，每日三四次，经年不愈，而治疗罔效，切其脉弦而任按，舌苔黄而质绛。余曰：此病脾胃气不和，又中夹有凝滞之邪，积邪不除，则下利不能止，法当通因通用，扫除肠中腐秽则病可愈。为疏：桂枝6克，白芍18克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，大黄6克。嘱一次煎服，服药不久而大便作泻，皆黏腻臭秽之物，从此而下利日见轻缓，因此获愈。

3.《湖南省老中医医案》医案

陈某，女，10岁，两日来微微汗出，恶风寒，头痛不甚，但脐腹作痛不可按，大便3日未解，腹部胀满，面上青筋暴露，痛苦面容，呻吟不止，此太阳表证未罢，兼里实也。治宜和表通里，处方：桂枝10克，芍药12克，大黄12克，郁金6克，炙甘草5克，生姜3片，大枣3枚，服3剂，胃纳佳，饮食增，诸症悉解。

[长沙方歌]

桂枝倍芍转输脾，泄满升邪止痛宜，

大实痛因反下误，黄加二两下无疑。