心血管病防治之——脑卒中

脑卒中是由于脑的供血动脉突然堵塞或破裂所导致的急性脑部疾病，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特征。脑卒中近年已上升为我国居民第一位死因，为社会、家庭和患者带来沉重负担。针对危险因素进行控制，可预防90%的脑卒中。急性期脑卒中患者若能得到及时有效的治疗，可大大降低病死率和致残率。

2013年完成了我国60万人大规模脑血管病流行病学专项调查，结果显示，全国20岁及以上成年人脑卒中的患病（粗）率为1596.0/10万。首次脑卒中发病（粗）率为345.1/10万。脑卒中死亡（粗）率为159.2/10万。以此数据推算，在任意时间点全国约有脑卒中存活者1100余万人，每年首次发生脑卒中者240余万，每年死于脑卒中者110余万。

一、分类

脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中包括脑梗死、腔隙性脑梗死；出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。按照解剖学部位，脑梗死又可分为前循环梗死和后循环梗死。脑出血常见的类型可分为高血压性脑出血和脑淀粉样血管病性出血。

二、脑卒中的危险因素

针对脑卒中的危险因素积极地进行早期干预，努力减少脑卒中的人群发病率是脑卒中防治的重点和根本措施。危险因素包括不可改变的危险因素、证据充分且可以控制的危险因素和证据不充分或潜在可以控制的危险因素三大类。

㈠不可改变的危险因素

1.年龄增长导致心血管系统疾病风险累计效应以及脑卒中危险因素的增加，显著提高了缺血性卒中和脑出血的发病风险或发病率，出现发病年龄呈年轻化趋势。

2.各年龄段脑卒中的患病率、发病率和死亡率男性多高于女性。

3.出生体重小于2500g者患脑卒中的风险是出生体重4000g者的2倍以上。而较正常出生体重组，高出生体重组成年人肥胖的风险增加2倍，并且与年轻成年人颈动脉壁厚度的增加相关。

㈡证据充分且可以控制的危险因素

1.高血压：

高血压是脑卒中最重要的危险因素。在我国73%的脑卒中负担与高血压有关。高血压和脑卒中之间存在强烈的、连续的、一致的、独立的相关性。即便是在正常血压范围内，血压越高，脑卒中风险也越大。在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg（1mmHg=0.133kPa），脑卒中的相对发病危险增加30%。高钠、低钾膳食、超重和肥胖是导致我国人群高血压患者增多的重要危险因素。高血压的治疗目标主要是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，但重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对防治高血压非常重要，特别是血压为正常高值者（收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg），建议应用非药物治疗或调整生活方式以降低血压。

降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降低至130/80mmHg。65~79岁老年人可根据具体情况降至<150/90mmHg，如能耐受，还应进一步降低至<140/90mmHg，≥80岁的老人血压一般降至<150/90mmHg。

2.吸烟

很多研究证据显示，吸烟是缺血性卒中重要且独立的危险因素。主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸烟可使缺血性卒中的相对危险增加90%，使蛛网膜下腔出血的危险增加近2倍。随着每日吸烟数量增加，脑卒中风险随之升高。与从不吸烟者相比，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险是1.88。每日吸烟<11支者，其相对危险度为1.46（是不吸烟者的1.46倍），但当每日吸烟40支以上时，其相对危险度达到5.66。被动吸烟同样也是脑卒中的一个重要危险因素。

3.糖尿病

糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可使脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。

4.心房颤动

心房颤动是导致脑栓塞的主要原因，房颤患者的缺血性卒中发病风险比健康人高4~5倍。根据危险分层选择抗栓药物是减少心房颤动患者脑卒中风险的一种安全且有效治疗方式。

5.其他心脏病

除心房颤动外，患有其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的风险，如心肌梗死、心肌病、瓣膜性心脏病等。

6.血脂异常

血脂异常与脑卒中发病之间存在明显相关性。总胆固醇每升高1mmol/L，脑卒中的发病风险增加25%；高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）每升高1mmol/L，缺血性卒中的风险减少47%。

7.无症状颈动脉狭窄

无症状颈动脉狭窄患者采用药物治疗可以使脑卒中的发生率降低到≤1%。对于无症状颈动脉狭窄患者，无论是否进行血管重建，他汀类药物治疗均适用。

8.饮食和营养

观察性研究显示，饮食中的一些营养素与脑卒中风险相关，高钠摄入与脑卒中危险性增高相关，钾、鱼类摄入量增多与脑卒中危险性降低相关。水果蔬菜摄入多与脑卒中风险之间存在显著负相关，相对于果蔬低摄入组，最高摄入组缺血性脑卒中风险降低31%，柑橘类水果、苹果/梨和多叶蔬菜对脑卒中有保护作用。患有血脂异常的心脑血管病高危人群，必须严格控制饱和脂肪和胆固醇的膳食摄入。

多吃：鱼、蔬菜、水果；少吃：盐、油脂和胆固醇高的食物。

9.缺乏身体活动

增加规律的日常身体活动可降低脑卒中风险，且不受性别或年龄的影响。身体活动的量或强度与脑卒中风险之间呈现剂量-效应关系，在女性中活动强度越大，获益越大。美国心脏病协会指出增加身体活动对于心脑血管疾病等40多种慢性病都有益，防治效果等同于甚至优于药物疗效。健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40 min中等或以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动等）。日常工作以静坐为主的人群，建议每坐 1 h 进行短时（2~3 min）身体活动。

10.超重与肥胖

大量研究证据表明，脑卒中与肥胖之间存在等级正相关。体重指数范围在25~50 kg/m2时，体重指数每增加5 kg/m2，脑卒中发生率增加40%。当体重指数范围在 15~24 kg/m2时，体重指数与脑卒中发生率无相关性。超重和肥胖者应努力减轻体重，可使血压下降；也可减少脑卒中风险。

㈢证据不充分或潜在可以控制的危险因素

11.代谢综合征

代谢综合征是脑卒中发病的危险因素；代谢综合征患者应积极对各个独立疾病（脑卒中危险因素）进行管理与治疗，包括生活方式的改变与药物治疗，以达到降低血压、调节血脂、控制血糖等目的。

12.饮酒

大多数研究表明，饮酒和总的脑卒中及缺血性卒中的风险呈一种“J”形关系，即少量饮酒可能比从不饮酒者还有些益处。而酒精摄入量与脑出血存在线性关系。大量饮酒能够导致高血压、高凝状态、减少脑血流量以及增加心房颤动风险，从而增加脑卒中风险。建议饮酒者应尽可能减少酒精摄入量或戒酒。男性每日饮酒的酒精含量不应超过25 g，女性不超过12.5 g。目前尚无充分证据表明少量饮酒可以预防脑血管病，不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。

13.高同型半胱氨酸血症

高同型半胱氨酸血症是脑卒中明确的危险因素。建议普通人群（非妊娠、非哺乳期）通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类，合理增加叶酸、维生素B6和维生素B12的摄入，可能有助于降低脑卒中的发病风险。高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者（H型高血压），在治疗高血压的同时酌情加用叶酸可能会减少首次脑卒中风险。

14.口服避孕药

口服避孕药是女性独有的可能危险因素，目前的口服避孕药多为雌孕激素联合制剂，它可能会增加一定的卒中风险。不推荐年龄>35岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等卒中危险因素的女性使用口服避孕药。

15.绝经后激素治疗

多数研究显示绝经后激素替代治疗可增加脑卒中的发生风险。

16.睡眠呼吸暂停

睡眠呼吸暂停为脑卒中的独立危险因素，且与睡眠呼吸暂停的严重性相关，重度睡眠呼吸暂停患者脑卒中风险增加3倍以上。

三、脑卒中发病风险评估

1.改良的弗明汉卒中量表：是缺血性脑卒中一级预防风险评估量表，预测未来10年卒中发病风险。

根据患者的各项危险因素得分计算出总评分值，每一个总评分值对应一个相应的10年卒中发病风险，男性评分值为1～30分，10年卒中发病风险从3％逐渐上升88％；女性评分值1～27分，10年卒中发病风险从1％逐渐上升至84％。其中心血管疾病包括：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉功能不全、间歇性跛行、充血性心力衰竭等；左心室肥厚指心电图诊断的心室肥厚。

例如：一位70岁女性（5分），收缩压135 mmHg，正在服用降压药物（6分），无糖尿病病史（0分），有吸烟史（3分），既往曾有冠心病史（2分），无心房颤动史（0分），无左心肥厚病史（0分），总分为16分，对应的10年卒中发病风险为19％。

2.脑卒中危险因素风险评估

根据脑卒中高危人群筛查和干预工作流程，依据以下 8 项危险因素进行风险评估：

⑴高血压病史（≥140/90mmHg）或正在服用降压药；

⑵房颤或明显的脉搏不齐；

⑶吸烟；

⑷血脂异常或未知；

⑸糖尿病；

⑹很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3 次、每次≥30 分钟、持续时间超过 1 年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）；

⑺明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）；

⑻有脑卒中家族史。

脑卒中高危、中危、低危人群的判定：

⑴高危人群：具有≥3项危险因素，或既往有脑卒中，和/或短暂性脑缺血发作病史者，评定为脑卒中高危人群；

⑵中危人群：具有＜3 项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者，评定为脑卒中中危人群；

⑶低危人群：具有＜3 项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。

四、脑卒中发作的早期识别

脑卒中症状的早期快速识别是促使患者到医院及时就诊的重要前提。脑卒中的症状复杂多样，当患者出现以下症状时应考虑有发生脑卒中的可能：

1.一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；

2.一侧面部麻木或口角歪斜；

3.言语不清或理解语言困难；

4.双眼向一侧凝视；

5.一侧或双眼视物模糊或失明；

6.突发性眩晕伴恶心、呕吐；

7.既往少见的剧烈头痛、呕吐；

8.意识障碍和/或抽搐。

当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。

四、脑卒中发作救治

脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键。缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（3～6小时）。公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动。

在发病4.5h的时间窗内，有适应证的缺血性脑卒中患者可行静脉溶栓治疗；发病6h内的患者，可行桥接/血管内取栓治疗；发病6～24h内的患者，可考虑行血管内取栓治疗。有适应证的出血性脑卒中患者，可行清除血肿的外科治疗。在一般内科支持治疗（血压、血糖、体温、心律和呼吸管理）基础上，可酌情选择改善脑循环、脑保护、抗水肿、降颅压等措施。