葛洪的创新医学思想及认识论
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摘要：葛洪著名医学家、炼丹家、道教理论家，一生著述颇丰。医学著作有《肘后备急方》、《抱朴子·内篇》等。葛洪在行医、游历的过程中收集和筛选出便利方药和诊疗方法，使不懂医学的人也能随时救治病人。其学术思想的形成与魏晋南北朝玄学盛行，重老庄和道家医学有密切关系。本文从其创用临床检验法：比色验尿、验唾诊病、浴身试验法；急救给药途径创新：鼻腔给药、口服给药、皮肤给药、阴道给药；急救药物创新：急救药物的新发现、免疫药物、汞剂被广泛应用于临床；金属烧烙和塞物压迫止血术；咽部异物剔除术；兔唇修复术；骨折小夹板固定法；催吐术；导尿术；颞颌关节脱臼复位术；手法肠复位术；肠吻合术等方面，重点阐述了其创新医学思想及认识论。
关键词：葛洪；中医诊断；特殊疗法；特殊诊法
葛洪（283～343）东晋丹杨句容（今江苏省句容县）都乡吉阳里人，字稚川，自号抱朴子。著名医学家、炼丹术家、著名道教理论家。葛洪著述宏富。其学术思想的形成与魏晋南北朝玄学盛行，重老庄和道家医学有密切关系。葛洪在行医、游历的过程中收集和筛选出便利方药和诊疗方法，使不懂医学的人也能随时救治病人。葛洪尚医，“古之初为道者，兼修医术”[1]。葛洪的医著中出现了不少有关窒息和中毒急救、创伤止血、灌肠导尿、虫兽外伤救治等等记载，反映出中医急救医疗技术的逐步积累与发展。
1创用临床检验法
1.1比色验尿法
《肘后备急方》对急性传染病的诊断，除了继承《黄帝内经》的直接“目验”（望诊）诊法外，还创用了一些临床检验方法。如对“黄疸”，除了注意到病人“须臾见眼中黄”[2]、渐至“面黄”[2]及“举身皆黄”[2]，强调目黄是最先出现的临床表现外，并采用“急令溺白纸，纸即如蘖染者”[2]的方法以诊断“热毒入内”的黄疸，这是用比色验尿法诊断黄疸的例证。检验试纸是白纸。廖育群[3]认为这是“最早的比色诊断法”的记载。《肘后备急方·治卒发黄疸诸黄病第三十一》金·杨用道附方中又说：“每夜小便重浸少许帛子，各书记日，色渐退白，则差”[4]，说明检验试纸由白纸改进为帛子，并指出检验的时间是晚上，检验的周期是每天1次，通过这样的检验方法来判断黄疸的预后。唐·王焘《外台秘要》[5]证实了这种验尿方法在《肘后备急方》和《僧深方》中均有记载。明代《普济方·卷一百九十五·黄疸门·阴黄（附论）》亦曰此法出自《肘后方》。宋·唐慎微《经史证类备急本草》、明·董宿《奇效良方》、明·王肯堂《证治准绳》、清·喻嘉言《医门法律》亦有相同记载。《必效》[5]亦谓“每夜小便中浸白帛片，取色退为验”，强调试纸以白色帛片为佳。这种根据病人小便的颜色由黄逐渐退白作为判断黄疸是否痊愈的依据一直沿用到明清。另外，如《肘后备急方·治卒发黄疸诸黄病第三十一》附方中载有徐之才家传秘方：“若钗股以下者一握，以水一大升，煎取一小升，适温空腹顿服，后三五日，其黄离离如薄云散，唯眼最后差（瘥），百日方平复，身黄散后，可时时饮一盏清酒，则眼中易散，不饮则散迟”[6]，提出目黄亦是判断黄疸病情轻重的主要依据。这是一个非常具有临床价值的诊断依据，当今仍被广泛地应用于临床。因此在魏晋南北朝的医书中已经客观、细致、准确地记述了黄疸发病、发展以及病愈过程.
1.2验唾诊病
《肘后备急方》根据唾液与水的比重来诊断“中蛊毒”。在“治卒中蛊毒方”记述了诊蛊法：“欲知是蛊与非，当令病人唾水中，沉者是，浮者非也”[7]。并言“小品、姚，并同”。唐王焘《外台秘要》亦曰：“小品、文仲、备急、集验、千金并翼，同”。说明这种诊蛊法在魏晋南北朝以及隋唐时期已经被广泛地应用于临床。总之，我国早在魏晋之际就已经应用验唾诊病法了。这说明当时不但认识到可以根据唾液与水的比重不同来诊断疾病，而且认识到唾液可以与某些物质发生化学反应并将其广泛应用于临床。隋·巢元方不仅继承了这种诊断方法，而且在《诸病源候论》中记载了含豆法和含蛋法诊蛊，即根据所含大豆“豆胀皮脱”与“豆不烂脱”；和口含煮熟去皮的新生鸡蛋，根据是否“大青”来诊断是否“中蛊毒”。并对蛊毒和草毒的鉴别诊断，进行了详细的描述，如“旦起取井花水，未食前，当令病人唾水内，唾如柱脚，直下沉者，是蛊毒。沉散不至下者，草毒”[8]。唐·孟诜《必效》采用金属试蛊法：“取银匙若箸或钗含之，经宿色黑即是，不黑者非”。历代均沿用此法。到了清朝，何梦瑶在《医碥》中进一步明确蛊毒的诊断依据，“中蛊毒脏腑败坏，下血如鸡肝如烂肉，其证唾水沉”。
1.3浴身试验法
葛洪详述了用小蒜粒加入水中进行浴身试验，诊断是否“中水毒”。在《肘后备急方》中，葛洪提出“欲知是中水毒，当作数升汤，以小蒜五寸，口父咀投汤中，莫令大热，热即无力。捩去滓，适寒温以浴。若身体发赤斑文（纹）者，又无异证，当以他病疗之也”[9]。详细地描述了小蒜浴身试验法的具体操作方法、注意事项以及诊断指标。这种简便易行、富有成效的诊断方法。这也为某些中医危重症诊断找到了可靠的方法。
2急救给药途径创新
魏晋南北朝急救医学越来越完善，不仅创用了大量的急救药，而且针对危重症的不同特点创制了科学独特的给药方法，如鼻腔给药、舌下含服、全身皮肤给药、足浴等局部皮肤给药，以及阴道给药等。这些方法的创制不仅实用有效，而且对后世医学有深刻的影响。
2.1鼻腔给药
鼻腔给药，又称鼻药疗法，简称鼻疗，是将药物施于鼻腔用以防治疾病的方法，属中医外治
法范畴，是一种安全、简便、速效、高效的给药方法，在中医危重症临床中具有实用性和推广价值。现代解剖生理学指出：鼻黏膜血管丰富，内有丰富的含血腔；且颅内和鼻腔的静脉互相交通。这些结构使透过鼻黏膜的药物能够直接进入颅内发挥药理作用。同时药物和嗅细胞发生作用，将信号迅速传入大脑嗅觉中枢，进而引起全身各系统一系列反应。鼻黏膜的结构和功能为鼻腔给药打下了坚实的基础。在中国，鼻腔给药有着悠久历史。成书于春秋战国时期的医学著作《五十二病方》中就已有鼻疗法的记载。葛洪在《肘后备急方》中记载了20条用皂角、韭汁、雄黄等药物通过吹、塞、灌纳入鼻中治疗各种危重症的方法。如“救卒死尸蹶方”叙述了“以菖蒲屑纳鼻两孔中，吹之”[10]的方法。这种方法源自《金匮要略》。另外，葛洪在临床中发现，借助棉的吸水性，可以进行鼻腔给液体药物，进行急救。于是，他救卒死时，“以绵渍好酒中，须臾，置死人鼻中，手按令汁入鼻中，并持其手足莫令惊”[11]。《小品方》则提出鼻衄救治方2首，详细叙述了鼻衄重症的临床表现及救治方法，“治鼻衄血出数斗，眩（胡蠲反）冒，剧者，不知人方：干姜屑，龙骨末，吹之即止。又方：取乱发五两烧之，冶末，取如枣核，着筒头，吹，着鼻孔中。不止，益末吹之，并服方寸匕”[12]。这种给药方法发展了肺开窍于鼻、“肺气通于鼻”的理论。魏晋南北朝医家将鼻腔给药广泛应用于临床急救，这是难能可贵的。
2.2口服给药
口服是医学中最常用的给药方式。通常都是由患者主动地将药经口腔摄入到食管、胃、肠等器官，在消化道进行吸收。魏晋南北朝时期，不仅大量应用了口服给药救急的方式，而且详细记载了灌服强迫给药的具体操作方法，以及首创了舌下含服给药的方式。晋·葛洪记载了灌服强迫给药，“取釜下土五升，捣筛，以冷水八升和之。取汁尽服之。口已噤者，强开，以竹筒灌之，使得下，人便愈，甚妙”。这系统地描述了灌服给药的药量及具体操作方法。另外，葛洪首创了舌下含服给药救治卒死。《肘后备急方》“救卒死尸蹶方”中除转载了《金匮要略·杂疗方》中“令人以桂屑着舌下”；又进一步发展该给药方式用于急救，提出“捣干菖蒲，以一枣核大，着其舌下”。《肘后备急方》“救卒客忤死方”曰：“若卒口噤不开者。末生附子，置管中，吹纳舌下，即瘥矣”。舌下含服法给药现代常用于硝酸甘油，以救治心绞痛急性发作，与当时所救治的病症不同。而葛洪早在1600多年前就已提出了这种给药方式。
2.3皮肤给药
肺主皮毛、司呼吸。该期医家以葛洪为代表，将此理论广泛地用于临床的救治，并广泛地应用全身皮肤给药和局部皮肤给药救治等法：针对伤寒时气温病，提出“以真丹涂身，令遍，面向火坐，令汗出，瘥”。对于救治卒死伴壮热的患者则引用《金匮要略》中的“救卒死而壮热者，矾石半斤，水一斗半，煮消以渍脚，令没踝”。
3急救药物创新
3.1急救药物的新发现
《肘后备急方》记载了危重症救治方药的新发现，有的时至今日仍被临床所应用。书中所载清热解毒之犀角地黄汤，避瘟方中多采用雄黄、朱砂作消毒药等，都很有价值。葛洪所著的《肘后备急方》是继《伤寒杂病论》之后的又一中医急症学专著。他在急症急治的基础上，又强调了危重症治本，即在急救处理病情转缓之时，就立即转入治本除根。书中记载了许多对某病治疗的特效药物。如“治诸疟单行方”中用青蒿治疗疟疾，“青蒿一握，切，以水一升渍，绞取汁，尽服之”。在这一文献的启示下，中国中医研究院的药学专家们从青蒿中分离出一种具有显著抗疟作用的青蒿素，并作为一种新型的高效抗疟药物应用于临床而为国际上公认。自《神农本草经》记载常山可以截治温疟后，葛洪用常山治疟，更是专药的典型例证。据统计《肘后备急方》列举了26个治疟方药中，有14个方以常山为主药。现代研究表明，常山全碱的抗疟效价约为奎宁的26倍，常山碱对体外抗阿米巴原虫的作用，较依米丁强。
3.2免疫药物
《肘后备急方》首用免疫药物来治疗狂犬病。在“治卒为猘犬所咬毒方”中，叙述狂犬病的治疗时说：“仍杀所咬犬取脑敷之”[14]。说明早在1600年前，已发现狂犬的脑浆中含有可治狂犬病的物质。这是关于免疫学运用于临床治疗的最早记载。
3.3汞剂被广泛应用于临床
三国两晋南北朝时期，由于服石的盛行、炼丹术的发展，水银制剂被广泛地应用于临床。如在治疗卒大腹水肿病方面，胡洽创用水银丸，“大治水肿，利小便，姚同。葶苈，椒目各一升，芒硝六两，水银十两，水煮水银三日三夜，乃以合捣六万杵。自相和丸，服如大豆丸，日三服，日增一丸，至十丸，更从一起。差（瘥）后，食牛羊肉自补，稍稍饮之”[15]。不仅指出了水银丸可通过利小便来治疗水肿病，而且指出其具体的服用方法：“服如大豆丸，日三服，日增一丸，至十丸”及病愈后要食牛羊肉来补益人体的正气。葛洪在《肘后备急方·治卒大腹水病方》亦应用水银制剂治疗腹水，指出“真苏合香，水银，白粉等分。蜜丸服，
如大豆二丸，日三，当下水，节饮好自养。无苏合，可阙之也”[15]。这不仅叙述了该制剂的制作和服用方法，而且指出可以去苏合香，直接用水银加上赋形剂白粉制成丸剂治疗腹水
《小品方》。
4金属烧烙和塞物压迫止血术
外伤重症的急救治疗，以止血为先。魏晋南北朝时，医家所提出的创伤止血处理原则和治法，反映出止血术实践经验的逐步丰富。
4.1金属烧烙止血法
晋·葛洪《肘后备急方》载有用烧红的纺軨铁烙治流血伤口，云：“忽伤乱舌下青脉，血出不止，便煞人，方可烧纺軨铁，以灼此脉令焦”[16]，比较系统地论述了金属烧烙止血的器具，适应症和治疗原则。孙思邈（581～682）亦应用金属烧烙止血术。南宋，严用和在《济生方》中载有相应的医案：洪舜俞内翰内疳疮，“初发如莲花痔，根蒂小而下垂反大，治法以勾刀决断其根，烧铁器令七八分赤，烙之以止血”。明代沿袭和改进了烧烙器具以发展该术。烧灼止血法至今仍为外科止血的重要方法。
4.2塞物压迫止血法
药物烧灰外敷伤口止血是中医止血的特色，历代医书均有记载。塞物压迫止血法是现在常用的用于治疗鼻出血的方法，首见于葛洪《肘后备急方》治鼻卒衄血，用“苦酒渍棉塞鼻孔”[17]。
5咽部异物剔除术
婴幼儿在玩耍时，往往容易把钉、针、古钱等异物吞进咽部和食道，有的甚至因异物堵塞气管而窒息死亡。公元4世纪，葛洪首先应用磁石含口中，以吸出误吞入咽之铁针。此外，他应用富有纤维之薤曝令萎，服一整束，使误吞入腹之钗可由大便排出。这一医疗技术发展到明代更加丰富多采。公元1217年，张子和为治疗一个误吞古钱所设计的医疗器械比以前更进步了。其病历是：“一小儿误吞一钱，在咽中不下，诸医皆不能取，亦不能下。子和以净白表纸，令卷实如箸，以刀纵横乱割其端，作鬅鬙之状，又别取一箸缚针钩于其端，令不可脱，先下咽中，轻提轻仰，一探之，觉钩入于钱窍，然后以纸卷纳之咽中，与钩尖入纸卷之端，不碍肌肉，提之而出”。《肘后备急方·治卒误吞诸物及患方》附方中载有用“磁石如枣核大，磨令光，钻作窍，丝穿，令含，针自出”[18]。这改进了葛洪用磁石吸取咽部针的技术。另外，陈实功在葛洪用吞干薤法排除进入腹部针的基础上创用乱麻剔除咽部异物的方法。即用乱麻一团搓龙眼大以线穿系，留线头在外，汤湿急吞下咽，针刺则可入麻团而扯出。如果不能从口中扯出之异物，陈氏还设计了一种叫做“乌龙针”的医疗器具，“用细铁线烧软，双头处用黄腊作丸如龙眼大，裹铁线头上，外用丝绵裹之，推入咽内哽骨处，其骨自然
顺下矣！不下再推”，此法在陈氏以后被临床医学家运用达200余年之久。
6兔唇修复术
关于整形外科，中国古代也有着较丰富的内容。《肘后备急方》在治唇卒有伤缺破败处者方中，创用了兔唇修复术：“刀锋细割开，取新杀麞鹿宍（肉），以剉补之。患兔缺又然。禁大语笑百日”[19]。这是现存典籍第一次详述兔唇修复术并用于唇外伤的救治。这也是中国医学史乃至世界医学史上最早的外科整容术[20]。《晋书·魏詠之传》记载了殷仲堪（？—399）治疗魏詠之先天兔缺（即唇裂），手术具体方法和步骤不详。这两个记载说明在公元四世纪进行的唇裂修补术确是很成功的。
7骨折小夹板固定法
葛洪认为骨折有开放性和粉碎性等分型，并深刻认识到骨折需固定，应先外敷药，然后用小夹板或“重布裹之”，“勿令转动”。在《外台秘要·卷二十九》引《肘后备急方》“疗腕折四肢骨破碎及筋伤蹉跌方”中，首次创用小夹板固定治疗骨折的方法：“以竹简编夹裹之，令遍病上，急缚，勿令转动”。比较系统地记述了骨折小夹板固定法的用具、操作步骤及注意事项，这是现存文献中所能见到的骨折小夹板疗法的最早记载。唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》继承并发展了这种方法，后经宋元进一步发展，逐渐成为一种骨折疗法中的重要方法之一[21]。1958年，天津医院的骨科教授方先之、尚天裕提出“小夹板”固定骨折的中西医结合新疗法，取得了令人满意的效果。
8催吐术
催吐一法，古已有之，主要用于药物或食物中毒。若毒物停留于胃，只要用催吐、泻下、解毒等法治之可愈。《肘后备急方》中专门列有“治卒服药过剂烦闷方”、“治卒中诸药物救解方”和“治食中诸毒方”。从方中不难看出，对药物和食物中毒，既强调了药食之间的化学反应可以减轻其毒副作用以解毒救急，又指出将其吐出体外是解毒的较好方式。如葛洪在
“治食野葛已死方”中曰：“以物开口，取鸡子三枚，和以吞之，须臾吐野葛出。”这系统地阐述了食物中毒后不能饮药者，宜开口灌药及催吐的具体步骤。因此，及时全部吐出所食毒物，是治疗药食中毒的关键，如果治疗不及时、充分，将会导致救治无效。
9导尿术
现代医院中常用的橡皮管导尿法，是十九世纪中叶法国医生诺力敦发明的。此法在我国的应用至早在十九世纪末。杜勇[22]在“中国古代导尿术应用史略”一文中描述了中国古代导尿术的种类及其应用史略，并指出在晋代中国人已在临床上应用了导尿术。葛洪是最早发明导尿术的医学家，“若小腹满，不得小便方。细末雌黄，蜜和丸，取如枣核大，纳溺孔中，令半寸，亦以竹管注阴，令痛朔之通”[23]。详细记载了导尿术的适应症，导尿工具以及导尿管插入尿道的深度和具体操作办法。这是目前所能见到的最早的关于导尿术应用的中医文献。南北朝时期，陈延之的著作中再次引述了这种导尿术，据日·丹波康赖《医心方》卷十二所引：“小品疗小便不通及关格方：取生土瓜根，捣取汁以少水解之于筒中，吹内下部即通。”可见这一方法一直被医家所沿用。据《千金要方》载唐·孙思邈使用导尿法治疗“胞屈僻”所致的“津液不通”，即小便不通、小腹胀满证。孙思邈认为不必施用汤药或针灸，可用人工导尿法：“以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通便愈”
。以后王焘在其《外台秘要》中亦作了类似记载。这种方法在后世许多医家的著作中皆有叙述。到了元代，导尿技术又不断得到改进，运用对象也从男性扩大到女性。元·罗天益，曾用禽类的羽翎管代替葱管，为病人导尿。明·李时珍在《本草纲目》中曾记述了这样一个病例：蕲州有一歌妓患尿闭症，小便数日不解，腹胀如鼓，病情危急。当地一位医生前往诊视，决定采用导尿术：取洗净猪脬（膀胱）一个，吹胀，脬口处安上翎管，慢慢插入病者尿道，然后医生用手捻捏猪脬，使脬中之气吹入，当即尿液大出，病人转危为安。李时珍对这种不为当时人们知晓和习用却又方便有效的导尿术十分赞赏，誉之为“机巧妙术”。
10颞颌关节脱臼复位术
葛洪在《肘后备急方》中记载了牵引手法整复关节脱臼，对颞颌关节脱臼复位术描述精详
：“令人两手牵其颐已，暂推之，急出大指，或咋伤也”[24]。该方法是医者用两手牵引伤员下颌骨，然后推复，并强调在推复的同时快速地抽出大拇指以免被咬伤。唐·孙思邈进一步描述了颞颌关节脱臼复位术：治“失欠颊车磋，开张不合方。一人以手指牵其颐，以渐推之，则复入矣，推当疾出指，恐误齿伤人指也”[25]。后世，如南宋·刘昉《幼幼新书》、元·危亦林《世医得效方》、明·朱木肃等《普济方》和明·王肯堂《证治准绳》等书都转引了孙氏的这种说法。为避免手指被咬伤，孙氏采用在嘴里安放手指大的竹筒一个以改进此复位方法，即“以一人捉头，著两手指牵其颐，以渐推之，令复入口中，安竹筒如指许大。不尔啮伤人指”[26]。
11手法肠复位术
现代医学认为，肠腔内容物的正常通行发生障碍谓之肠梗阻，临床表现以腹痛、恶心呕吐、腹胀、肛门停止排气，伴腹部包块为主。按照肠壁有无血运障碍，分为单纯性和狡窄性两类。晋·葛洪《肘后备急方》记载了手法治疗单纯性肠梗阻的具体操作方法。在治卒腹痛方中曰
“使病人伏卧，一人跨上，两手抄举其腹，令病人自纵重轻举抄之，令去床三尺许，便放之，如此二七度止。拈取其脊骨皮深取痛引之，从龟尾至顶乃止。未愈，更为之”[27]；“令卧枕高一尺许，拄膝使腹皮踧气入胸，令人抓其脐上三寸便愈。能干咽吞气数十遍者弥佳。此方亦治心痛，此即伏气”[27]。前为俯卧位，医生抄举病人腹部，使下肢离床，并捏脊。后为仰卧屈膝，使腹部肌肉放松，医生按摩胃脘部穴位，使之排气止痛。以方测证，可知此患者有腹痛、腹胀、肛门停止排气等症状与肠梗阻的临床表现基本一致，而且自觉疼痛消失或减轻；肛门排气明显亦是现代医学治疗肠梗阻非手术治疗有效的参考指标。另外，其在治
疗霍乱腹中转筋者指出“若腹中已转筋者。当倒担病人头在下，勿使及也，腹中平乃止”[28]
。这些方法皆详述了治疗单纯性肠梗阻的具体操作手法，并指出治疗有效的指标是：“能干咽吞气数十遍”、“腹中平”。
12肠吻合术
中国古代的肠吻合术是救治肠断裂伤的先进技术。世界上第一个给患者施行腹腔外科大手术的是我国东汉末年的华佗（公元141～208年）[29]。西晋陈寿·《三国志·魏书》记载了华佗应用肠切除吻合术治疗肠部肿瘤：“若病结积在内……病若在肠中，便断肠湔洗，缝腹膏摩，四五日差不痛，人亦不自寤，一月之间即平复矣”。晋·葛洪也掌握这种技术并将其应用于腹部外科危重症的救治。《医心方·卷十八》引《肘后备急方·治金创若肠已断者方》运用了肠吻合术：“以桑皮细缝合，鸡热血涂之，乃令入”，初步系统地描述了肠吻合术的适应症、消毒和缝合方法。隋·巢元方《诸病源候论》是一部论述疾病病因证候的专门巨著，极少讨论治疗问题，但却比较具体地论述了肠吻合手术[30]。详述鸡舌状连续缝合、隔角状8字缝合并首先提出流体饮食对肠吻合进行术后护理，还警告医患：若“饱食者，令人肠痛决漏”。
葛洪在其医学著作《肘后备急方》中记载的救治技术简、便、廉、验，为挽救人的生命作出了巨大贡献。不仅首先明确提出了“常备药”、“成膏”、”成剂药“，而且对药物用于急救方面具有深刻认识，并广泛应用于临床救治。对于急救的给药途径也多种多样。在口服给药的基础上，根据病症的临床特点采用多种方式给药，以期达到迅速挽救生命的功效。创用咽部异物剔除术、骨折小夹板固定法、肠吻合术、导尿术、颞颌关节脱臼复位术、救溺倒水法、手法肠复位术等等，使中医急救技术丰富多彩、实用有效。在针灸用于救治方面，由于灸法操作简便，对于腧穴定位的准确度要求不高，故当时非常重视灸法的救治作用，应用广泛。
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作者：刘学春
中国中医科学院中国医史文献研究所，北京100700
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