信诺保险因健康项目风险调整卷入诉讼

“ 这样的事件对于未来的中国健康险与医保联动有防微杜渐的意义！”

信诺保险是美国医保Advantage项目的合作伙伴之一

它山之石可以攻玉，美国信诺保险公司的一起诉讼为国内健康险公司提了个醒，一份法庭文件显示，2020年8月4日，信诺保险因2012年至2017年期间虚假和欺诈性风险调整索赔14亿美元被提起诉讼。

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事情的来龙去脉！

据信诺称，由于美国司法部拒绝参与诉讼，原告是第三方供应商德克萨斯健康管理公司的一名官员，因此他作为代表提交了诉讼。供应商为信诺的健康项目提供服务，信诺可能利用该服务制定虚假的ICD代码，以提高其风险评分。

诉讼

该文件称:“这些ICD代码涉及医疗保险受益人的健康状况(1)不存在，(2)没有在任何医疗记录中记录，(3)没有临床可靠信息。”  该诉讼还称，这些欺骗性的保险费用理赔是故意的。根据诉讼，支付人试图通过向CMS发送欺骗性的索赔来提高其分摊率来提高其风险调整得分，因此，文件称，CMS为欺诈索赔向信诺支付了14亿美元。

美国医保的损失因骗保不断上升

信诺否认了诉讼的说法，并坚持自己的做法，信诺在一份电子邮件声明中声称:“我们是行业领先的医保优势项目，并对自身开展业务的方式感到自豪。” “我们将积极为信诺辩护，反对所有不正当的指控。” 根据诉讼，信诺的虚假索赔主要来自其360计划(360 Program)，这是一个健康计划，旨在扩大医疗保险报销的典型年度健康访问。医疗保险的健康访问侧重于更新体重和病史等基本信息，而信诺的项目则通过包括例行体检来加强访问。因此，信诺将该项目定位为“缩小医疗保健方面的差距”。“信诺健康之春的高管指出，由于医疗保险无法支付费用，许多计划成员不去他们的ppc进行年度体检，”。

辩护

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信诺的理由和辩护！

“因为参保人没有进行年度体检，所以他们声称没有检测到严重的健康状况，通过360度pcp服务项目将能够诊断和治疗这些健康状况，从而提高护理质量。” 然而，该计划并没有提高护理质量，而是通过数据分析和风险分层，确定了具有高成本条件的成员，这些条件最有可能提高信诺的风险评分。该项目包含了一个360表格，其中没有区分提供者根据经验收集的数据(如现场360健康检查的信息)和患者报告的数据(如个人病史)。

拒赔

该诉讼声称，根据报告的数据，提供者提供了误诊的证据，而且，付款人知道这些误诊已经发生，表格存在性能问题。供应商对360计划非常抵触，因此信诺不得不求助于第三方供应商来完成健康检查。目前正在对信诺提起诉讼的第三方供应商表示，它向信诺高管强调，这些数据不能用于确认诊断，这些数据仅供供应商审核使用。尽管如此，信诺在报告这些健康检查的ICD代码时，却把它们当成了临床可靠的诊断。

相关项目

今年早些时候，美国司法部以类似理由将安塞姆告上法庭，根据安塞姆的诉讼，付款人通过第三方供应商进行了“回顾图表审查”，这使得付款人大大延长了审查服务文档的时间。该诉讼称，付款人可以提交虚假或不准确的索赔，并故意在数月后才知道。安塞姆在一份书面声明中反驳道:“这起诉讼是另一种模式，即试图将安塞姆和其他计划置于风险调整实践的标准之下，却没有提供明确的指导。”

Medical Advantage Program

这则针对信诺的诉讼的消息是在付款人拥有一系列新的医保理赔项目的一年中传出的，这些项目已经扩展到17个州的80个县。2019年10月，信诺政府医保业务总裁布莱恩·埃万科(Brian Evanko)在开放注册时间前后表示:“对信诺来说，这是令人兴奋的一年，因为我们推出了迄今为止最大规模的医保优势项目扩张计划，推出了新地区和新产品。” 该公司预计其医保优势项目的消费者基数将增加13%至16%，并计划在四星或更高的计划中覆盖87%的医保优势项目成员。

计算

目前国内已经有部分地方政府考虑将医保项目交给商业健康保险公司管理，实现效率与控费双赢局面，不过信诺的事件可以算是一次警示事件么？

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