张之文加味麦门冬汤治疗咳嗽（成都中医药大学）

文章摘要：1.麦门冬汤的源流麦门冬汤最早见于张仲景的《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第10条：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”方由麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成。其中“大逆

1.麦门冬汤的源流麦门冬汤最早见于张仲景的《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第10条：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”方由麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成。其中“大逆”，多认为是“火逆”。该方主要是针对虚火咳喘，由于肺胃津伤，虚火上炎，肺胃之气上逆，故咳喘；津液受伤，津不能上承，故咳而咽喉干燥不利，咯痰不爽。由于阴津亏虚，故有口干欲饮，舌红少苔，脉虚数等症。方中以麦门冬为主药，且重用(7升)，在于润肺养胃，清虚火；人参、大枣、粳米、甘草益气健脾，培土生金，益气生津而润肺燥；方中还应用了少量半夏(1升)，在于下气化痰；方中人参、半夏之燥性可由麦冬等制约。全方润肺生津。前人多用于治疗肺热叶焦之虚热肺痿之证。如《肘后方》即用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。其他医家亦用于劳嗽不愈、胃虚呕吐、津枯噎膈、大病瘥后咽燥虚喘等证，效果良好。后来，孙思邈的《千金翼方》在金匮麦门冬汤的基础上，加以改进，增入桔梗、桑白皮、生姜、生地、紫菀、竹茹、麻黄，去掉人参、大枣、粳米，制成麦门冬汤(俗称千金麦门冬汤)，主治大病后火热乘肺，咳唾有血，胸膈胀满，上气赢瘦，五心烦热，渴而便秘。其病机，多因外感寒邪，入里化火，伤及肺阴，虚火上炎。肺气上逆，故咳唾；气机失畅，故胸膈胀满；虚火灼伤肺络，故咳血；阴虚内热，故上气赢瘦，五心烦热；虚火灼津，津不上承，故口渴；肺与大肠相表里，肺热下行，耗损肠道津液，故大便秘结难行。如唐容川《血证论》中评：“是病虽生于寒，而实因寒动火。治法但温其寒，益动其火，宜清火疏寒，面面俱到，斯不差爽”。故千金麦门冬汤在治疗上侧重于清火疏寒，方中以桔梗、桑白皮、半夏、生姜化痰，生地、紫菀、竹茹、麦冬清敛火气，麻黄搜剔陈寒，甘草调和诸药。唐容川评述曰：“凡寒中包火，火中伏寒，皆能治之。”(《血证论.卷七·方解上》)唐容川常将其用于治疗感冒、喘息、咳血等证(见《血证论》卷二咳血、卷六感冒、喘息)。从以上可看出，金匮麦门冬汤与千金麦门冬汤在古代主要是针对肺燥津伤之肺痿而设，此证多由肺脏久病或他病转化而来，热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯肺燥，清肃之令不行，脾胃上输之津液转从热化，煎熬而成涎沫，或因脾胃阴伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》所云：“热在上焦，因咳为肺痿，肺痿之病，……或从汗出，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”。2.加味麦门冬汤的创制张师受两方治疗肺燥津伤之咳唾涎沫启示，同时结合吴鞠通秋燥后期肺胃阴伤之咳嗽运用沙参麦冬汤治疗的思路，如吴鞠通《温病条辨·上焦篇·秋燥》中所述，“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”。结合临床的实际情况，对麦门冬汤加减化裁，形成加味麦门冬汤，方由麻黄、麦冬、生地、紫菀、前胡、桔梗、金银花、剌蒺藜、黄芩等组成，主要用于急慢性支气管炎、各种肺炎、支气管哮喘、结核等所致咳嗽，以阴虚型治疗效果尤佳。加味麦门冬汤中，以麦冬、麻黄为君，麦冬滋养肺阴，麻黄宣肺平喘；紫菀、前胡、桔梗为臣，增强麻黄的宣肺止咳平喘力量；生地、金银花、黄芩、剌蒺藜为佐药，其中，生地滋肾养阴，与麦冬相配，金水相生，共达滋养肺阴之效；金银花、黄芩苦泄，清肺热；方中较为重要的佐药是刺蒺藜，该药辛、苦，微温，主要有两方面意义：一是止咳平喘，增强麻黄、前胡等止咳平喘作用；二是用于制约麻黄的辛温动阳之性，由于麻黄能升阳动阳，有的咳嗽患者在服用该药后，出现心烦、汗多、失眠等。尤其是有高血压、冠心病等基础疾病史而易于肝阳上亢的患者，则运用该药后更易诱发或加重基础疾病，出现上述或更严重症状，而麻黄的开宣肺气之效较好，又需要用。张师通过长期临床摸索，结合《医宗必读·咳嗽》所论“因内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热”，并受柳宝诒有关案例启示，柳宝诒在其《温热逢源·伏温化热郁于少阴不达于阳》中有治门生金石如“新感引动伏邪肾阳先馁”案，柳宝诒在处理温托与清泄关系上，其用“麻黄制豆豉，附子制大生地，桂枝制白芍”运用刺蒺藜，以其平肝熄风作用而制约麻黄动阳、动风之弊，且又能增强止咳平喘作用，实为一箭双雕，制方巧妙。该方主用于多种呼吸系统感染所致咳嗽后期。以阴虚为主者最为适宜，患者常有咳嗽，痰少，或干咳，胸闷，咽部不适，面部潮红，甚或气紧咽痒，舌红少苔，脉细等基本表现。若咳痰黄稠，大便略干，脉数，则肺之余热尚未净，宜增入桑白皮、地骨皮；若咳痰不爽，痰黏难出。可入川贝母、竹茹等化痰；若咳嗽较久，可入百部敛肺止咳；或患者大便稀溏，则宜去生地，改用北沙参等润肺，并适当减少金银花、黄芩的剂量；若咳嗽较甚，伴胸闷，则宜增强开宣肺气之力，入杏仁、款冬花、葶苈子等；若伴咽喉不适明显，察咽部充血，可去生地，入牛蒡子、马勃等。该方与沙参麦冬汤比较，则有不同。如前所述，吴鞠通沙参麦冬汤主治阴虚久咳喉痒之证．无肺气郁滞之候。而加味麦门冬汤则适用于阴虚肺气闭郁出现的胸闷气紧，咳痰不爽或干咳，口干，舌红少苔。张师在临床运用该方过程中，加减灵活，治疗咳嗽，取效良好，极大地拓展了麦门冬汤原有的应用范围。陈某，女，65岁。反复咳嗽咳痰30年，复发加重1周。此次发病因1周前感冒导致咳嗽咳痰，发热，微恶寒，体温38℃，头身痛，口微干，经服用羟氨苄青霉素胶囊后，发热恶寒头身痛症状解除，现症：咳嗽不止，咯白色黏痰，胸闷，口干，舌尖红，苔白略黄，脉细数。胸片提示支气管炎，肺气肿。中医诊断：咳嗽；西医诊断：慢性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿。辨证：肺阴损伤，痰湿留恋，肺气闭郁，余邪未净。治疗：养阴化痰，宣肺止咳，清泄余邪。以加味麦门冬汤加减，药用：炙麻黄9g，前胡、麦冬各15g，生地、苦桔梗、桑白皮12g，刺蒺藜、金银花、黄芩各15g，甘草6g，地骨皮12g，瓜蒌壳15g，川贝母(打粉，兑服)、广陈皮、杏仁各12g。3剂水煎服。服上药3剂后，胸闷、咯痰症状消失，但仍偶见干咳，苔已变为正常，舌尖不再红，脉细略数。辨证：热病后肺阴虚，以润肺止咳、补益肺脾为主。药用：北沙参20g，麦冬18g，炒白术、茯苓各15g，广陈皮12g，甘草6g。服3剂而愈。按此证，一诊患者咳苔白微黄、脉细数，说明余邪尚未完全衰减；咳嗽有痰色白．说明痰浊内阻；口干、脉细，肺阴受损。故方中以金银花、黄芩、地骨皮清泄余热；以麻黄、前胡、瓜蒌壳、苦桔梗、广陈皮开宣肺气，止咳平喘；以麦冬、生地养阴润肺；方中配以刺蒺藜，既增强止咳平喘作用，又制约麻黄升阳发汗升动之副作用；以川贝母、广陈皮化痰。二诊时，该患者病情大为改善，余邪已退，痰湿基本化解，然正气未完全恢复，阴虚肺燥，肺脾气虚，故以养肺阴为主。方中麦冬、北沙参养阴润肺，白术、茯苓、广陈皮、甘草健脾益气、培土生金。善后而愈。