JBJS 2021年足踝外科这些研究新进展，你都知道吗？
最新文献
今天分享的文章是2021年发表于《The Journal of Boneand Joint Surgery》的一篇文献，介绍了足踝外科在骨科实践、前足、踝关节和后足、感染和伤口愈合、成人获得性平足畸形、Charcot神经关节病、Morton神经瘤、患者报告结果等方面的最新进展。全文约7200字，阅读时间约18分钟。欢迎转发分享。
远程医疗
全球COVID-19大流行导致骨科医院和骨科医生需要使用虚拟足踝检查。Eble等人强调了在患者咨询的准备阶段提前获取患者的生命体征和完成患者的结果调查表。关于环境照明、患者服饰和相机定位的简单提示可以在预约前发放给患者。
疼痛管理
Gagne等人回顾性地评估了在胫骨跖骨交界处接受手术的患者，他们合并使用地塞米松和罗哌卡因（n=117）或单独使用罗哌卡因（n=133）进行周围神经阻滞。随访时间为术后2周、6周、3个月和6个月。使用伤口、神经和系统分类系统评估的神经损伤率，合并使用地塞米松组为62%，单独使用罗哌卡因组为59%。合并使用地塞米松组的神经损伤症状持续率（72例中的47例，65%）高于单独使用罗哌卡因组（79例中的32例，41%）（P=0.006）。
Bilgetekin等人评估了广泛清醒的局部麻醉无止血带（wide awake localanesthesia no tourniquet，WALANT）技术的使用情况，至多7mg/kg的利多卡因作为局麻药使用在一组31例接受与骨折有关的短时骨科手术的患者中，包括20例踝关节骨折。平均手术时间为37分钟，平均住院时间为8小时。没有患者在手术中需要转为全身或区域麻醉或进入重症监护室。患者报告术中疼痛和焦虑的视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评分较低。
在228例接受择期足部手术的患者中，59例被开具了布洛芬（200-800mg），62例被开具了酮咯酸（10mg），107例被开具了对乙酰氨基酚（含或不含氢可酮），为期2周。在12周时，220例（96%）患者通过影像学确认了愈合。作者总结称，非甾体类抗炎药的使用与骨不连没有关系。然而，该研究可能没有足够的效力来得出这一结论。
Glazebrook等人报告了5例使用8mm植入物的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）水凝胶合成软骨植入物的第二跖骨头半关节置换术。研究没有发现并发症，患者报告很少到没有疼痛，在平均25个月的随访中表现出良好的活动度。
在13例接受PVA水凝胶植入第二（n=12）或第三（n=2）跖骨头的患者中，报告了疼痛强度和疼痛干扰有显著改善（p=0.01）。关于术后并发症，有1例患者出现持续的骨坏死，1例翻修后需要移除植入物和植骨，1例出现假体周围骨折，2例疼痛复发需要超声引导下注射。
deCesarNetto等人明确，在10份大体标本中，第二、第三和第四跖骨头分别有80%、60%和50%的几率可以安全地钻孔以容纳8mm的PVA水凝胶植入物，同时保留完整的骨缘。
踇僵直
10例接受远端斜面截骨术的患者和17例接受骨赘切除术（cheilectomy）治疗踇僵直的倾向性评分匹配的患者，在术后2年，疼痛的VAS和美国骨科足踝协会（American Orthopaedic Foot& Ankle Society，AOFAS）踇指、跖趾、跖间关节（HalluxMetatarsophalangeal-Interphalangeal，Hallux-MTP-IP）评分有显著改善（P<0.001）。在评分、并发症发生率、翻修率和患者满意度方面，各组之间没有发现显著差异。
Maes等人前瞻性地明确，在101例连续的患者中，主被动活动度以及疼痛的VAS、AOFAS、Hallux-MTP-IP和短表格（SF）-36得分在确定和双平面Moberg-Akin截骨术后12个月时有显著改善（P<0.05）。在低级别与高级别的踇僵直患者中，没有观察到疼痛VAS、AOFAS和SF-36评分的显著差异。然而，高级别的踇僵直患者术后的运动范围较小（P=0.003）。14例需要在截骨部位拆除钉子。1例改为关节置换术。
在73例接受第一跖趾关节（metatarsophalangealjoint，MTPJ）半关节置换术的患者中，使用PVA水凝胶植入物治疗踇僵直，在平均13.9个月的随访中，患者报告的结果测量信息系统（Patient-ReportedOutcomes Measurement Information System，PROMIS）发现身体功能、疼痛干扰、疼痛强度和整体身体健康的评分有显著改善（P<0.01），并在正常范围内。之前接受过手术的患者术后疼痛更重，功能更低。同时接受Moberg截骨术的患者术后疼痛较轻。
Mehtar等人回顾性地比较了16例同时接受双侧第一MTPJ关节融合术的患者和16例接受单侧关节融合术的匹配者的病例。双侧组的AOFAS踝关节-后足量表得分显著提高（P<0.0001），与单侧组的得分相当。在5例未愈合的病例中（双侧，n=4；单侧，n=1），2例需要翻修（每组1例）。研究注意到双侧病例可节省医院费用和减少工作时间。
踇外翻
因踇外翻而接受Scarf截骨术的164例足按术前无、中度或重度的踇外翻畸形进行分组。术后6个月，27例足（16%）复发了踇外翻。95例足中有1例（1%）没有扁平足，35例足中有10例（29%）有轻度扁平足，34例足中有16例（47%）有重度扁平足。
在74例接受Scarf截骨术治疗的轻度和中度踇外翻患者中，术前Meary线中断的患者比Meary线正常的患者复发的几率高5.2倍。可以考虑采用稳定内柱的手术，如Lapidus关节融合术，以防止踇外翻的复发。
Castioni等人评估了70例接受Scarf截骨术治疗踇外翻的足，平均随访38个月。没有遵循规定的术后护理和术前关节一致性与踇外翻的复发有很大关系。
踇外翻的患者经常抱怨足宽和穿鞋不合适。在接受改良Lapidus手术和改良McBride和Akin截骨术治疗踇外翻的31例足中，足的宽度平均减少了7-9mm。
踝关节重建
Milstrey等人筛选了>1.8亿份2008-2018年德国国家登记处的患者记录。足和踝关节手术量增加了39.5%，而手术患者增加了0.9%。第一次MTPJ关节置换术和踝关节融合术（ankle arthrodesis，AA）的数量分别增加了77%和31%，而第一次MTPJ关节置换术和全踝关节置换术（total anklereplacement，TAR）分别下降了48%和39%。
在一项美国国家住院患者样本数据库分析中，与没有类风湿性关节炎的患者相比，接受TAR（n=2281）或AA（n=5405）的患者发生心肌梗塞、肺栓塞、手术部位感染（surgical siteinfection，SSI）和尿路感染的风险较低，但术后肺炎的发生率较高（TAR，n=27403；AA，n=90805）。总的来说，类风湿性关节炎与足踝关节手术并发症负担的增加无关。
在一家骨科专科医院对22215例上肢和下肢关节置换手术进行了46个月的财务分析，从人员费用、住院天数和用药情况来看，TAR是费用最低的手术。然而，踝关节植入物的费用是髋关节和膝关节假体的两倍以上；因此，与其他关节相比，TAR的总体治疗预算更高。
全踝关节置换
Gaugler等人对789例接受TAR的患者（811例踝关节）按年龄进行分层：≤50岁与>50岁；≤55岁与>55岁；≤60岁与>60岁；≤65岁与>65岁。在平均5.4年的随访中，AOFAS踝关节-后足量表的评分和翻修的风险没有因年龄而不同。根据VAS疼痛评分的评估，老年患者报告的疼痛缓解程度更高。
在一项大体步态模拟研究中，McKearney等人发现，前部和后部的距骨组件错位都影响运动范围、足底压力和压力中心。后方的错位导致了更多错位的显著差异。
Horn等人比较了在TAR关闭前方切口时91例接受脱水人羊膜异体移植和79例没接受的患者的情况。术后并发症的发生率都是相似的，包括重返手术室、术后成形手术、伤口与植入物接触、植入物移除、神经松解术和肌腱清创。然而，该研究的效力不足，无法得出关于常规使用脱水人羊膜异体移植以防止伤口并发症的结论。
在一个前瞻性的系列TAR研究中，在伤口并发症风险较高的患者中，使用标准的前路或延长的前内侧手术入路，660例患者中有56例（8.5%）出现了重大的（660例中的17例[2.6%]）或轻微的（660例中的39例[5.9%]）伤口愈合问题。所有重大的伤口并发症都是使用前路发生的（2011年之前n=13）。延长的前内侧手术入路在血管瘤之间进行，并在切口两侧保持前向血流以促进伤口愈合。2011年在高风险患者中实施这种方法后，只观察到4例重大的伤口并发症，都在前路组。
Steinmetz等人回顾性地分析了119例接受TAR的患者，其中55例在止血带充气前和止血带松开后接受了1g的氨甲环酸静脉注射。术中失血量、术前和术后血细胞比容以及术后伤口并发症在接受和不接受氨甲环酸的患者之间相似。
用于评估疼痛性TAR的单光子发射计算机断层扫描（single photonemission computed tomography，SPECT）的结果与37例患者中33例（89%）的临床诊断一致。无菌性松动（33例中的12例）和撞击（33例中的11例）是最常见的病变。相反，19例患者中有7例（37%）的磁共振成像结果与临床结果一致。
许多接受TAR的患者会询问他们何时可以重新驾驶汽车。在一项前瞻性队列研究中，59例接受右侧TAR的患者中，有54例（92%）在术后6周通过了制动测试，使用的是20例健康志愿者测定的≤0.85秒的制动反应阈值时间。没有通过制动反应时间测试的患者在术后6周时有更多的疼痛和更小的活动度。所有患者在9周时都通过了测试。
踝关节和/或后足关节融合术
Baumbach等人报告说，开放性胫骨关节置换术（tibiotalocalcanealarthrodesis，TTCA，8例中6例[75%]）和关节镜TTCA（15例中10例[67%]）的融合率相似。在接受开放式TTCA的患者中，有5例（63%）出现了重大的并发症；有4例SSI需要重新手术，其中1例导致膝关节下截肢，还有1例出现了症状性不愈合。5例（33%）接受关节镜下TTCA的患者出现了不愈合，其中4例是有症状的。
Woo等人评估了接受关节镜下AA的28例足和接受开放性AA的56例足，与患者年龄、性别和体重指数相匹配。关节镜下AA组在围手术期的疼痛较少，住院时间较短，术后6个月的SF-36评分较高，术后24个月的AOFAS踝-后足量表评分较高。关节镜下AA组没有感染，而开放性AA组有4例感染，其中2例需要翻修手术。
Pitts等人回顾了101例接受TTCA的患者的病例；29例患者未愈合，22例患者术后感染。与不愈合或感染风险增加相关的因素包括：Charcot神经关节病、原发性骨关节炎、糖尿病、慢性肾病和年龄＞60岁。使用自体骨移植对感染有显著的保护作用（相对风险，0.43；P=0.019），作者认为这可能是由于骨移植的骨传导和骨诱导特性，值得进一步研究。
Baumhauer等人对既往一项随机对照研究中的患者进行了随访，该研究比较了自体骨移植和合成骨移植用于后足或踝关节置换术。在平均9年的随访中，58例接受自体骨移植的患者中有22例（37.9%）报告了某种程度的持续性取骨部位疼痛。其中3例（5.2%）患者有临床重要的取骨部位疼痛（即VAS>20mm）。自体骨移植取骨部位的疼痛与负重疼痛（p<0.05）和融合部位的疼痛（p<0.05）显著相关。取骨部位的疼痛与获取的骨块体积没有关系。
踝关节骨折
一项回顾性病例对照研究比较了Gustilo-Anderson1、2或3a型开放性踝关节骨折的患者，这些患者接受了立即内固定并早期闭合伤口（早期组，n=40）或临时固定并延迟固定和闭合（分期组，n=48）。两组之间的年龄、性别、合并症、美国麻醉师协会（American Society ofAnesthesiologists，ASA）等级、AO/OTA骨折分类和Gustilo-Anderson分型都相似。两组的感染发生率相似（早期组为5%；分期组为8.3%；P=0.68），疼痛和行走的临床结果也相似。分期组经历了更多的再手术，并且住院时间更长。然而，目前还不清楚样本量是否足以得出结论；没有提供效力分析。
在踝关节骨折模型中，使用9具新鲜冷冻大体，在5种条件下评估了三角韧带修复的生物力学效应：所有韧带完好无损、联合韧带和三角韧带断裂、仅联合韧带稳定、仅三角韧带修复，以及联合韧带和三角韧带都修复。对足部施加旋转和平移力，并评估距骨位移。仅三角韧带修复将前部位移减少到正常水平。只有在修复了联合韧带和三角韧带后，才可以纠正侧拉试验中的位移。三角韧带修复和联合韧带固定各自显著减少了内旋，当两者都修复后，内旋进一步减少到正常水平。无论修复哪种结构，外旋相对于完好状态仍然升高。
重力应力位X光片是确定榫眼（mortise）稳定性和量化三角韧带损伤的有效方法，特别是当患者不能负重时。Broughton评估了动态肌肉激活是否可以减少不稳定的踝关节，并在重力应力位X光片上产生假阴性的结果。24例Weber B型腓骨骨折的患者接受了标准重力应力位X光片、人工辅助应力位X光片以及主动外展和主动背屈X光片的评估。内侧空隙在任何X光片中都没有显著的差异。患者的肌肉激活不太可能产生重力应力位X光片的假阴性结果。
Ebaugh等人回顾了27例复杂的糖尿病患者（存在神经病变、肾病和/或外周血管疾病），他们接受了踝关节骨折的初次胫距跟骨钉手术。26例（96%）患者的患肢得到了挽救，24例（89%）患者实现了愈合，22例（81%）患者可以行走。5例（19%）患者出现与术后感染相关的手术并发症。
在另一份报告中，13例患有周围神经病变的患者，因急性不稳定踝关节骨折，在90天内出现急性Charcot神经关节病，接受了AA手术，使用逆行锁定的髓内钉（n=5），假如出现感染，则使用外固定器（n=8）。8例患者实现了影像学结合。11例患者达到了足够的临床稳定，可以穿治疗鞋行走。1例患者因感染而接受经胫骨截肢，1例患者术后2周因心力衰竭死亡。
胫腓骨联合
Page等人研究了使用缝合扣固定胫腓骨远端联合损伤时应避免的角度和危险区，以减少隐静脉神经血管束（saphenousneurovascular bundle，SNVB）的损伤。研究在48例踝关节正常的健康患者的CT扫描中定义了SNVB与直接外侧和后外侧起点之间的角度。建议将直接外侧腓骨起点以30°的轨迹角度进行缝合扣的放置。
对于复杂的病例，建议直视下对胫腓骨联合进行复位。在10具大体中，从关节处关节面开放直视比从切口探查提供了一个对胫腓骨联合横向复位来说更准确的直视标志。
距骨的骨软骨病变
Nguyen等人评估了来自股骨外侧髁的自体骨软骨移植，用于治疗平均面积为249mm2的巨大距骨骨软骨病变（osteochondral lesionsof the talus，OLTs）。在45个月的随访中，38例运动员中有33例（87%）恢复了受伤前的运动水平，38例中有4例（11%）恢复了较低水平。足踝结果评分（Foot and AnkleOutcome Score，FAOS）（p<0.001）和疼痛VAS（p=0.002）的值显著改善。重返运动的能力取决于移植物的良好结合。两例获取了3个骨软骨塞的患者出现了供区部位的膝关节疼痛。
Ebskov等人前瞻性地评估了使用HemiCAP（Arthrosurface）植入巨大OLT的31例患者，这些患者之前的手术并不成功。在平均（和标准差）为50±18.9个月的随访中，AOFAS踝-后足量表、数字评分表和FAOS评分显著改善（P<0.05）。研究出现了一例感染，并且没有复发。23例患者术前有工作；术后全部患者中有28例恢复了有偿工作。
一项研究对165例踝关节接受关节镜下微骨折治疗OLT（平均面积为73 mm2）的中期功能结果进行了评估。在平均6.7年的随访中，疼痛的VAS、AOFAS踝-后足量表、FAOS分项评分和SF-36躯体部分汇总值都有显著改善（P<0.001）。22例（13%）踝关节接受了重复的关节镜手术，以评估修复的软骨状态。
慢性踝关节不稳定
在13例慢性三角韧带功能不全的患者中，采用直接三角韧带修复术，并辅以合成纤维带，在平均13.5个月的随访中，足踝能力测量（Foot and AnkleAbility Measure，FAAM）和SF-36的得分显著改善（p<0.01）。没有患者需要进行翻修手术。
在一项回顾性队列研究中，接受踝关节骨折固定术的患者在术中使用（n=523）和不使用（n=380）止血带的情况下，浅层感染（5.2%对4.2%）、深部感染（2.3%对2.1%）和伤口愈合问题（4.0%对6.3%）的比例相似。无论是否使用止血带，开放性骨折和糖尿病患者更有可能发生深部感染。
在146例pilon骨折患者中，先进行外固定，再进行延迟开放复位和内固定（open reduction andinternal fixation，ORIF）治疗，22例（15%）出现深部伤口感染。在58例踝关节中，有7例（12%）的踝关节的内固定钢板和外固定针重叠，88例踝关节中有15例（17%）没有重叠（P=0.48）。在发生深部伤口感染的22例踝关节中，有11例（50%）存在开放性骨折，在没有感染的124例踝关节中，有31例（25%）存在开放性骨折（p=0.023）。
在一项回顾性研究中，631例患者在踝关节手术前接受了术前静脉注射抗生素，然后接受或不接受术后口服抗生素（6天）。201例接受术后口服抗生素的患者中有6例（3%），430例没有接受术后口服抗生素的患者中有10例（2%）发生了术后感染。发生感染的患者年龄较大，ASA状况较好，高血压的发病率较高。似乎不需要常规使用术后抗生素进行预防。
deCesar Netto等人回顾性地评估了30例Ⅱ期成人获得性平足畸形患者和30例匹配的对照患者中距下关节中关节面的半脱位情况。负重CT扫描由2例独立的足踝外科医生评估。观察者内部和观察者之间的一致性接近完美。与对照组（平均4.8%）相比，成人获得性平足畸形患者的中关节面半脱位显著增加（平均半脱位百分比为45.3%）（p<0.0001）。关节不匹配角度>8.4°，可诊断为有症状的Ⅱ期成人获得性平足畸形。
一项研究使用负重CT扫描，回顾性地评估了87例成人获得性平足畸形患者的足踝偏距（foot and ankle offset，FAO）和胫骨关节的后关节面和中关节面半脱位情况。后关节面和中关节面半脱位的观察者内部和观察者之间的可靠性都很好，两者呈线性相关。中关节面半脱位比后关节面半脱位高17.7%（P<0.001）。后关节面半脱位每增加1%，中关节面半脱位就会相应增加1.6倍。重要的是，43.8%的中关节面半脱位是FAO增加的阈值，可能是渐进性距周脱位的早期标志。
在Charcot神经关节病患者的治疗策略中，应考虑对侧肢体的情况。在一项涉及130例连续的单侧Charcot神经关节病患者的研究中，19%的患者在2.5年后对侧足出现Charcot神经关节病。女性与对侧足的Charcot神经关节病的发生有关（P=0.015）。60例（46%）患者出现了对侧足溃疡。
Albright等人在58项研究中对有或没有足溃疡的患者建立的Markov模型中发现，对于不稳定的、进行性的中足Charcot神经关节病，重建是最具成本效益的策略。对于有感染性足溃疡的患者，使用支架是唯一具有成本效益的策略。假如不稳定的中足Charcot神经关节病发展到深度感染，重建就失去了价值，因为分期手术的费用增加，并发症的频率增加，患者的预期寿命缩短。骨科医生旨在提供临床上有效和有成本效益的治疗，应该与Charcot神经关节病的早期患者讨论手术重建，即那些没有并发症或没有溃疡的患者。
在一项关于Morton神经瘤的研究中，Song等人评估了切除背侧横韧带、神经松解术和背侧横韧带上的神经瘤的背侧移位和悬吊（背侧悬吊组，n=38），与神经切除术（神经切除组，n=36）比较。两组报告的疼痛VAS和FAAM评分的改善情况相似。背部悬吊组的38例患者中，有2例（5%）报告术后麻木，神经切除组的36例患者中，有22例（61%）报告术后麻木。
大多数切除的神经瘤被送去做组织病理学评估，估计每份标本的费用为459美元。在10年内手术切除的313例疑似神经瘤中，有309例（98.7%）经组织病理学检查证实为Morton神经瘤。任何患者的术后治疗都没有改变，这对切除的神经瘤的组织病理学评估的成本和效用提出了挑战。
在205例接受择期足踝手术的患者中，与用PROMIS焦虑评分评估为术前焦虑程度较低的患者相比，术前焦虑程度较严重的患者，术前疼痛严重、术前躯体技能较差，术后6个月残留的疼痛和功能障碍较多。
一项新的期望调查，即足踝手术期望调查，在271例接受择期足踝手术的患者中得到验证。在2年的随访中，34%的患者超过期望（实现比例[fulfillmentproportion，FP]>1），58%的患者实现部分期望。当与有效的结果评估标准相关联时，FP评分为≥0.68是临床重要的。
Bernstein等人使用患者可接受的症状状态（Patient-AcceptableSymptom State，PASS）评分，评估了PROMIS评分所测量的功能障碍对足踝病患者的可接受程度。65岁以上的患者比年轻患者能接受更多的功能障碍。与最高收入阶层的患者相比，最低收入阶层的患者认为可以接受更严重的功能障碍。最低收入阶层的患者比最高收入阶层的患者更晚寻求手术治疗。