心电图诊断心梗“100%”可靠吗？
心电图诊断心梗“100%”可靠吗？
心电图对急性心梗的诊断十分重要，但是要谨记的是这些心电图改变并不特异，不能就图论图，需要结合患者症状、心肌标记物、影像学检查等综合评价。
从以往的3:2模式到1:1模式，急性心梗的诊断越来越依赖于心肌标记物的变化，而心电图的地位似乎开始退居二线了。
但是心电图对心梗的诊断、分期、罪犯血管定位及预后的判断都具有重要价值，因此对于疑诊心梗的患者，心电图检查依然是一个不可或缺的环节。现结合新版《心肌梗死通用定义2018》，跟大家分享一下心梗相关的心电图诊断标准。
心梗相关心电图改变主要包括病理性Q波、ST段改变及T波改变这三项内容，其中ST段改变和T波改变常综合为ST-T改变。由于病理性Q波大部分是由心肌坏死所形成的，出现相对较晚，而ST-T改变反映的是心肌缺血和心肌损伤，会在急性心梗早期就有明显的变化，因此ST-T改变在急性心梗的诊断中就显得尤为重要。
由于ST-T改变在正常人群中就有较大的变异，因此新版心梗通用定义对提示心肌缺血的ST-T改变的形态和移位程度进行了细化，见表1。其中不同导联对于ST段改变程度的要求是不一样的。
表1：提示心肌缺血的ST-T改变（无总是肥厚及束支阻滞）
比如在ST段抬高方面，它要求新出现的ST段抬高在除了V2-V3导联之外的其他导联仅需≥0.1 mV，而V2-V3导联的标准则是40岁以上男性≥0.2 mV、40岁以下男性≥0.25 mV、女性≥0.15 mV。
而对于ST段压低和T波改变的要求则是新出现的在两个相邻导联ST段水平或斜型下移≥0.05 mV和（或）在R波为主或R/S>1的两个相邻导联T波倒置≥0.1 mV。
其实表1仅仅罗列了对12导联的要求，但是对于每位可疑心梗的患者，初诊18导联心电图检查是非常必要的。对于附加的右胸导联和后壁导联，ST段抬高的标准又是不一样的。比如V3R-V5R导联ST段抬高＞0.05 mV（30岁以下男性＞0.1 mV），V7-V9导联ST段抬高＞0.0 5mV（40岁以下男性＞0.1 mV），才有诊断意义。
在这里需要强调的一点是ST段移位的测量方法，见图1。以前是要求从J段后0.04~0.08 s处作一水平线来判断有无ST段移位，现在则是直接以J点来评估ST段偏移。另外关于基线的问题，一般以等电位线TP为参考水平，但是若合并心动过速或基线偏移时，也可以QRS波起始点作为基线。
图1：心电图ST段移位的测量方法
需要强调的是，即使是初诊心电图不满足上述的ST-T改变诊断标准，也并不能排除急性心梗的诊断，此时需动态监测心电图变化。
看到ST段抬高，每一个心内科医师都会不自主地紧张一下。但是实际上ST段抬高并不都代表着急性冠脉闭塞，比如常见的早复极现象和心包炎。对于这些疾病我们该如何进行鉴别呢？新版心梗通用定义强调了镜像改变的诊断价值。
所谓的镜像改变，是指在相互背离近似180°的不同导联（镜像导联），记录的心肌缺血心电图图形近似镜像，比如某导联ST段是抬高的，则其镜像导联将出现ST段压低。
一般而言，下壁导联（II、III、aVF）和高侧壁导联（I、aVL导联）、后壁导联（V7-V9导联）与前间壁导联（V1-V3导联）互为镜像导联。如图2，其下壁导联ST段抬高，而高侧壁导联ST段是压低的，就能排除弥漫性ST段抬高的心包炎和早复极现象了。
图2：心电图示下壁ST段抬高，伴有高侧壁ST段镜像性压低
对于急性心梗患者，伴有新发的非频率依赖性的左束支阻滞或右束支阻滞，意味着预后不好，可能需要急诊血运重建治疗。
至于既往有束支阻滞患者，通常合并继发性ST-T改变，此时评估心肌缺血相关心电图改变较为困难，一般可以通过3种办法去进行鉴别：
第一、与既往心电图比较，看是否存在新发ST-T改变；
第二，多次复查心电图，监测有无动态变化；
第三、对于左束支阻滞患者，可以参考Sgarbossa计分，具体内容可见表2，若Sgarbossa计分≥3分，则提示合并急性心梗。
表2：Sgarbossa计分标准
上述谈了一些心梗的特征性心电图表现，但是要牢记的是即使是特征性心电图改变，也并不是心梗所特有的。许多心脏或心脏外疾病，同样可以出现ST-T改变和（或）Q波，比如预激综合征、应激性心肌病、肺栓塞等，可见表3。
表3：心电图表现易与心梗相混淆的疾病
心电图确实存在一些心梗相关的特征性改变，这些对急性心梗的诊断十分重要，但是要谨记的是这些心电图改变并不特异，不能就图论图，需要结合患者症状、心肌标记物、影像学检查等综合评价。
作者｜人间世
来源｜医学界心血管频道
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