“固护阳气”，治疗“夹阴伤寒”
夹阴伤寒证的11个诊断辨证法。
古话谓先识病而后知治。欲识体质之虚实，寒热之真假，阴阳之孰盛孰衰，病所之在表在里，则辨证足矣。以下内容介绍夹阴伤寒的诊断与辨证法。
01 辨 苔
夹阴伤寒证的舌苔，至寒从热化时期，类似湿温证伏邪证夹积化燥之苔。因其同属蕴热内蒸，气不化达。
彼证是属于积滞内阻，表里气窒者，则可一下而气通表达；此证则由于寒凝气弱，气化失司，浊邪凝泣，津不上承，胃气无蒸变之能，舌苔自少变化，而有干燥或浊腻之假苔，切不可为此种舌苔所蒙，而误下误清，以伤阳气。
在诊断时参合各症，确定无差，则苔虽厚而龙牡不嫌其涩，苔虽干而桂附不嫌其温。下元固而气化津回，陈苔自去，新苔自布。
盖阅苔时当审慎周详，见厚苔，则须想到可能是前一时期之宿苔也。又有一种舌红无苔而干者，在此证亦属气弱不能化津，津不生则无露以溉于上而承于舌。
笔者曾用咸寒育阴救下之品，加于辛温扶阳剂中，而收到津回舌润之效（若属上热过重之证，桂附可不入煎剂，另研细末为丸吞服，飞渡上焦）。
02 辨 脉
此证在热度高时，脉搏亦见弦滑而数，有如实证之脉；但重按总是软弱，尺部总是浮露而搏指，或者小弱而无力。
在病初起时，虽有热而其脉都细弱，或软大。所以能诊到初期脉象，就易于辨识后期之假脉，否则每为所惑。
03 辨气色
此证初起，面色都灰滞惨淡，如未盥洗之状；后期则油垢浮亮，精微色现，如演戏员扮脸上油者然；以后面额泛红，鼻翼生垢，发际湿渍，则阴盛格阳之局，星星之火，有燎原窜发之势矣。
情态方面，初起都懒于言动，沉闷失望，蜷卧音低，一派阴静之状。以后则随发热程度，而变为躁扰不安，见人则怕烦，无人则自烦，询之则苦难名言，不屑与语。
若至气短声促，反复难安，掀被坦胸，闻声即现晕脱，合目如凌空中，则元海无根，精气神三者，伤残涣散极矣。
04 辨 汗
此证初期得汗，总以温汗透及足底为最佳。汗后脉静身凉，神定志得，即为愈期。在病人得汗后，询其汗出得舒适与否，可为此证已愈未愈，及体质是实是虚之辨。
病人汗后自言体适神欢，一无所累者，则此汗确是好汗。若尚有余热，不妨再可微汗。
若汗后自觉周身不舒快，并自言不欲出汗，或汗后毛悚冷感，或汗后转侧不安，则此汗即非好汗，非惟不可再汗，更须敛其汗也。
05 辨小便
此证小便，毎多不爽，而小腹部自觉有急滞欲溺之意，有难以把小便送出之苦。
初起热不重时，用五苓散以宣膀胱气化。倘以后热蓄下焦，尿黄难出，则须用东垣滋肾丸，滋阴导火，以推动肾经气化作用。或用琥珀、肉桂、川黄柏，加麝香少许，研末糊丸吞服，以利窍行瘀，宣气通尿。
总之此证之小便不利，当思阳虚气不宣化是一层，阴虚津液内竭亦是一层，切不可徒事渗利，伤气伤津。若小便窒而阴茎缩，肾气肾阴皆竭，苟非津气来复，则小便始终难通也。
06 辨大便
此证最怕便溏泄泻，中土失运，难以载行药力。
经曰：精不足者，补之以味。精气之来复，药物之补充，全赖脾胃健运为主。故此证当以保护中气为第一，而尤须病者肠胃无积滞阻夹为顺。
但病至后期，由于湿热郁蒸，肠胃每多垢滞，变生旁流及泄利；或因脾胃气弱，不能推动而热结，或不能固摄而下漏，当辨其虚实而施治。即使确有积垢，亦当慎下。在万不得已之时，唯附子泻心汤法，庶不失温下之旨。
方中大黄宜再三考虑，切勿乱投，以免阳气随伤。笔者曾遇一例，前医用大柴胡汤而致大便泄利，余用桂、附、龙、牡、知、柏、夏、陈等而宿垢竟下，足见药证相投，方能奏效。
07 辨口渴
此证初起，并不口渴，或虽渴而漱水不欲咽，迨热势渐重，则渴而喜热饮，且饮下胸痞作饱、嗳噫。
水饮不易下趋，小便之量总少，此乃由于气弱不司输化，通调之职不灵。治之之法，张聿青流气化水之法，可以参用。切须记住此渴乃是假渴，而注意化气承津之治，若恣用甘寒，则鲜有不僨事者。
笔者曾见一例，因多服甘寒药致小便全无，腹隆起如烂西瓜，按之声咚咚然，而口渴始终索饮不已。
又笔者十余年前，自患下寒腹痛，起于午夜，口渴恣饮，饮不解渴。自觉所饮只堆积中脘而不下行，饮多胸脘撑满，则倾吐而出。无奈则以水漱之，后服大剂温阳化气之药，外以葱麸热熨腹部，俟腹中聚痛既散，小便畅行，其渴始解。可见此证口渴，确非里燥真渴，实由气不化津也。
至若末期，则邪火焚如，煎熬就涸，又当别论。但以大队咸寒育阴之品救之，亦间有可生者。
08 辨噫呃
此证因其中下气虚，摄纳无权，冲逆之气不平，故多嗳噫不舒，甚或易见呃忒。
笔者曾遇一例呃忒不止证，在无意之间，按住病人当脐跳动之动脉，呃忒竟停。因反复数次，以做试验，竟能随按随停，不按即呃，其效如响斯应。
足见此证之呃忒，非寻常寒呃可比，而是由于冲气逆上，戕贼中气所致，治法惟平冲镇逆、柔肝安中为最合。其一般苦泄辛开，辛香耗气之法，当慎用之，恐耗散其气也。
09 诊 腹
腹诊是此证最紧要之诊察。盖此病之特征，在腰腹部表现最著。
病人腰部必酸重痛楚，身重艰于转侧，如肾着证之腹重如带五千钱。其腹部都板窒不舒，小腹部感觉弦急，病人喜侧卧蜷卧，以松缓腹部板急之苦。
再有腹痛一层，尤须详辨。初起腹痛，团结当脐，若有聚结，若有冷痛。此时热尚不甚，寒凝于下，气窒不化，细辛、附子、桂枝加桂，治之甚效（当参合苔脉症状）。
若至痛延满腹，板窒而拒按，脐上跳动（此时最易误下），则已呈痛甚伤气，气伤将散之势。即当加用龙牡，以防气散。
若至腹部板硬而痛，脐跳甚急，直至于脘，则精血渐亏，冲脉受伤，诸气逆上，阴火上干。此时急宜坚阴滋肾，潜阳平冲，救逆导火。医者如临大敌，全赖运筹得当，最为吃紧关头。若至脐腹板硬而觉膨，痛不可按，则失之晚矣。
笔者曾见一病人，在垂绝时神识清朗，而余手刚着其腰，尚未用按，即呼痛不已。余当时不解何故，后与吾师讨论，云此乃气散之绝候。
10 诊 脐
脐诊亦此证紧要之诊断，于腹诊中已附带论及。用再提出专论者，因此事不为吾道注意，且有不赞成此种诊法，认为当脐本有动脉，不足为诊断之助。
殊不知《内经》明言：“冲脉起于气街，挟脐而行。至胸中而散”。又云“冲脉为病，逆气里急……冲脉起于关元，随腹直上。寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”
仲景特传脐筑症，谓脐筑湫痛，命将难痊。王海藏曰：脐下筑者，肾气动也。沈金鳌曰：肾间动气，下出丹田，为人身之根本。敝族颖甫先伯释此证日：阳气浮于上则自烦发热，浮阳吸肾邪上僭则当脐跳动。此阴寒上逆，冲气上冒之证。可称写实之作。
统观昔贤发明，可知当脐之触诊法，确有独到之处，而于此证尤不可忽。兹就鄙见所及，再备论之。
当脐方寸之地，诊法必须细致。凡脐上脐下，脐表脐里（即浮部深部），跳动之粗细缓急，部位之深藏浮露，皆当注意。凡跳在脐下，其势缓，其动细，其位深者病轻。跳及脐上，其势急，其动粗，其位浮者病较重。跳及脐上，势冲至，皖，如新张之弓弦者，病益甚。苟于临证时验之，诚有不少帮助也。
11 诊 足
此证多下肢不温。
以其下元虚而卫气不及肢末，故在初起时，即为病人自觉症状。足冷之程度，亦可诊断病情之轻重。
有病人自觉清冷者；有冷仅及小腿者；有冷过膝盖者；有虽冷而久按觉热者；有冰冷彻骨者。大凡上热愈炽，则下冷愈甚，此所谓格阳于上也。若作热深厥深论治，则适成虚实之反。
紧要时可用姜、葱、艾、附、桂、椒等捣烂，涂涌泉穴及足根，以帮助回阳，可补内服药之不及。
此证（夹阴伤寒）用药，当处处卫护阳气。古人谓：伤寒伤人之阳。
于此证尤须特别强调，凡甘寒伤阳，香燥破气之品，切须忌用。
苦寒药惟知柏最为适当，以其有坚阴滋肾之功，并能泻下焦湿热相火。
李东垣通关滋肾丸，佐肉桂以引火归下而宣气化，治口不渴而小便闭，用于此证，正是恰到好处，其有上热已甚，下寒仍沍，而见舌红津干者，惟咸寒育阴以救下，可以选用，并须酌情加入桂附，以照顾阳气。
若果系下元空虚，浮阳阴火上干而致苔干者，则又须参用黑锡丹镇纳之，而甘寒救上之品，切须禁用。
总之此病第一要义，当使中下阳气振复，脾胃柢柱有权，即为有生之机。
故挟积滞慎用泻下，虽大热慎用寒凉。腹痛当防气散，忌用破气疏通，只宜敛肝泄木。
噫呃当知冲逆，忌用辛香耗散，只宜安中镇逆。沉迷当知阳衰，忌用香窜开泄，只宜豁痰以宣气。
尿闭当知阴竭，忌用淡渗分利，只宜滋肾以通关。
以上所论，主要说明不可为其假象所惑，全在临证时精心辨析，活泼巧思，妙于转环耳。
1
温经撤邪之方
麻黄附子细辛汤（伤寒论方）：麻黄、附子、细辛
桂枝汤（伤寒论方）：桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣
按：用细辛以发少阴伏寒，桂枝以宣气达表，附子以温里助阳，预为心脏衰弱防范。师麻、附、细辛方意，而去麻黄易桂枝；加白芍药以和阴泄热，为助阳发汗之剂。
2
滋源通尿之方
五苓散（伤寒论方）：猪苓、泽泻、白术、白茯苓、桂枝
通关滋肾丸（李东垣方）：黄柏、知母、肉桂
大补阴丸（朱丹溪方）：黄柏、知母、龟版、熟地、猪脊髓
按：五苓加附，助阳化气，以导水利尿，为初期方法。迨寒从热化，下焦湿热郁蒸，则宜滋肾丸法。至大补阴丸，则取其壮水而益化源，然须看胃气如何而酌用。
3
通降温下之方
附子泻心汤（伤寒论方）：附子、大黄、黄连、黄芩
按：附子泻心，为温下之剂，全赖附子以维系阳气，庶无下则伤气之弊。
4
平降冲逆之方
桂枝汤（方见上）
桂枝加桂汤（伤寒论方）：桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣（原方加重桂枝用量，后人有加肉桂者，可以取法）
真武汤（伤寒论方）：白茯苓、芍药、白术、附子、生姜
滋肾丸（方见上）
按：苓桂术附，化水以平冲逆，桂尤为平降冲逆之专药，临证实验，无热则用肉桂，有热则用桂枝为优，因桂枝兼有发散之长。
白芍药之味，或称其酸，或称其苦，酸则取其柔肝，苦则取其泄肝，缓中止痛，为此证主药。
滋肾丸有坚阴滋水静冲柔冲之功，为中后期主要药物，但中气弱者，知、柏当考虑。
5
镇冲降逆之方
磁朱丸（千金方）：灵磁石、飞朱砂
按：磁石引针，有吸引阴阳之义。其镇逆而无伤乎气，功胜代赭，故独取之。他如龙齿、石英等，并可选用。
6
回阳救逆方
四逆汤（伤寒论方）：甘草、干姜、附子
附子理中汤（证治准绳方）：附子、白术、人参、炮姜、炙甘草
益元艾附汤（活人方）：艾叶、附子、干姜、麦门冬、五味子、知母、黄连、人参、甘草、生姜、大枣、葱白
白通人尿猪胆汁汤（伤寒论方）：葱白、干姜、附子、人尿、猪胆汁
黑锡丹（局方）：硫磺、黑锡、胡芦巴、破故纸、茴香、沉香、木香、肉桂、附子、川楝子、肉蔻
按：阳气欲脱，取参附桂姜，挽回垂绝之阳。黑锡丹助阳去寒，真阳赖以维系，浮阳赖其镇摄，必要时依之作救急之方。白通、益元，热因寒用，为格阳戴阳之治。
7
敛阳救逆之方
桂枝龙骨牡蛎救逆方（金匮方）：桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、龙骨、牡蛎
生脉散（医鉴方）：人参、麦门冬、五味子
按：阳气散越，生脉、龙牡，敛之潜之。或格拒于上者，则佐桂以引火归原，引阳入阴，使返藏窟宅。
8
咸寒救下之品
濂珠、龟版、元精石、玳瑁、牡蛎、石决明
按：病至阳伤及阴，此时但顾其阳，则阴亦将竭，但滋其阴，则浮阳不潜。咸寒之品，育阴而能潜阳，所以胜于甘寒也。
如胃气不健者，龟版须酌用。若在救阴扶阳，两不可缺之情况下，可合附桂同用，亦有殊效。
9
敛阴柔润之方
酸枣仁汤（金匮方）：酸枣仁、甘草、知母、白茯苓、川芎
复脉汤（伤寒论方）：炙甘草、人参、生地、麦门冬、阿胶、麻仁、桂枝、生姜、大枣
按：阴液耗散，心肝失养，心悸、烦热、不寐，唯柔敛濡润为宜。复脉汤尤寓强心作用，是阴阳两顾之方。
10
血肉补元之品
人乳、鸽汤、猪肾、紫河车、坎炁、鹿茸
按：此类药物，温养元气，柔润适宜，猪肾汤、鸽汤、人乳，益胃悦脾，尤为营养佳品。
11
和胃化痰之方
橘皮竹茹汤（金匮方）：橘皮、竹茹、大枣、生姜、甘草、人参
温胆汤（千金方）：枳实、竹茹、半夏、陈皮、白茯苓、甘草
按：橘皮竹茹汤，寓清润养胃之品，于化痰去浊之中，降逆而能扶胃，噫呃可以选用。温胆汤泄降痰热。皆为治程中辅用之方。
12
建中醒胃之方
黄芪建中汤（金匮方）：黄芪、桂枝、甘草、大枣、芍药、生姜、饴糖
参苓白术散（局方）：人参、白茯苓、白术、扁豆、陈皮、山药、甘草、莲子、砂仁、薏仁、桔梗
四君子汤（局方）：人参、白术、白茯苓、甘草
百合鸡子黄汤（金匮方）：百合、鸡子黄
按：凡病有胃则生，故在病程治疗中，须处处照顾胃气。但病中用补，及病后调理，须看是否助邪。唯和中悦中，最为轻灵和平。凡用参则吉林、台须、北沙参为稳。百合补虚清热，鸡子黄安和五脏，病后衰弱，服用最佳。
小 结
仲景伤寒论少阴篇，论少阴病病机，从阴则化寒，从阳则化热，少阴病邪从虚寒而化，自是正局，温经扶阳，治亦正法。
其从阳化热之证，一鼓而能阳气冲复，寒邪悉从热化，则从阴出阳，由虚转实，于病最顺。独夹阴一证不然。
内经以肾为水脏，水中有火，为人身真阳，阴阳交纽，藏蓄不露，立生生化育之本。
夹阴证因于精气受伤，少阴根气先亏，一旦感寒，寒即伏于虚处而不散，即使化热外发，其病机亦淹滞不易出达，每有已化热者，势已呈燔灼之炎；而未化热者，仍冰伏于下焦。下焦寒则水中之火，不能藏纳，孤阳浮越，与邪热为伍，蒸腾于上。
此时中上二焦，一派热证形象，最易惑人。
医者若以救焚清热为事，治用寒凉泄化，则肾中真火亦衰，未化之寒，愈形冰伏，水中之火，愈难藏纳。此种阴盛格阳，下寒上热局面，当思在上之热，因夹龙雷之火而愈炽；在下之寒，又因真阳不归窟宅而愈寒。阴阳水火交济之道反常，非一般热病之病理机转可比。
古人谓其火非温不纳，浮阳非潜不降，故必主辛温以引火归原，引火即所以温下散寒，且以解在上之炎蒸。更取成寒以潜纳浮阳，潜阳即所以清热救阴，且以摄在下之真阳。
盖挽其为害于上者，而使之有益于下；火归水中，则水不寒矣。此即阴阳互根之理。
此病最可畏者，阳热炽张，消耗肾阴，则肾家阳虚在前，阴耗于后，原先之水寒阳越，竟成水涸阳飞局面。此时如欲引火归原，无异抱薪救火，图治之法，最难处理。
勉拟大剂咸降以救下，佐以人参以救液，亦只顾到救阴一面，聊济焚如之急耳。
故医者于此证，首先要具有胆大心细，任劳任怨之热肠，眼明手快，掌握时机，切不可失之太晚。尤须运用四诊八纲，识得此中真假，匠心独运，活泼巧思，庶能应付此错综复杂之局面也。
笔者浅陋，读书无多，临证更少，管窥之见，如有错误，尚祈同道指正。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《朱莘农医案》，陈正平、龚伟、花海兵著，第二军医大学出版社出版，2010.4。