黄疸（肝前性、肝脏性、肝后性）鉴别诊断
黄疸是猫常见的临床疾病，大量的胆红素沉积于组织中时可发生这种情况。猫正常情况下血清胆红素浓度低于17μmol/L（1.0mg/dL）。在临床上，明显的黄疸在血清胆红素水平超过35μmol/L （2mg/dL）时才发生，而血清浓度在25～35μmol/L（1.5～2.0mg/dL）时即出现黄疸。因此，在血清高胆红素症及组织黄疸出现之前，总胆红素已经超过正常范围，前者是在后者之前出现的。
黄疸的原因可以分为三大类：肝前性（溶血性）、肝脏性及肝后性。猫的黄疸溶血性原因没有犬常见，在一定程度上由于免疫介导的溶血在猫不太常见。猫最常见的引起溶血的原因是血体病（以前称为血巴东立克次氏体病）。
猫的黄疸大多数是由于主要或继发于肝脏的疾病所引起，这些疾病引起肝细胞机能降低或引起肝内胆汁阻塞；肝脏脂肪沉积或肝脏炎性疾病 （即胆管炎/胆管肝炎或淋巴细胞性肝门肝炎）也常常与黄疸的发生有关。肝后性（肝外）原因与胆总管阻塞等阻塞性过程有关，称为肝外胆管阻塞（EHBDO）。猫引起肝后阻塞的疾病没有犬常见。
各种分类之间的差别并非总是很清晰，许多病例各种原因之间有重叠。临床检查结果与潜在疾病有一定关系，但通常包括厌食和昏睡。组织黄疸最早可见于软组织黏膜及皮肤，特别是耳廓、第三眼睑、巩膜，黄疸明显时虹膜也常被染黄。
01
诊断
1、鉴别诊断：猫黄疸已知的病因
2、主要诊断
（1）病史：
病史常常模糊不清，只是表现一般的非定位性症状（如厌食、昏睡及呕吐）。如果猫以前肥胖而表现一段时间的厌食，则说明可能发生了肝脏脂肪沉积。糖尿病的猫也可由于胰腺炎或继发性肝脏脂肪沉积而发生黄疸。应向猫主了解猫是否接触了虱、药物或毒物。如果猫有在南加州、夏威夷或波多黎各等地生活或旅行的病史，则可能会感染有肝脏吸虫；在得克萨斯及密西西比、俄亥俄或密苏里河流域生活过的猫可能患有全身性真菌病；在墨西哥湾岸区及周围的州旅行或生活过的猫可能侵袭有胞裂虫。
（2）临床症状：
昏睡、衰弱、黏膜苍白或黄染、呼吸急促、心动过缓、心脏杂音及肝脾肿大在发生肝前性黄疸时可能很明显。患有原发性、继发性或获得性肝病的猫可能有肝肿大。腹部疼痛表明可能发生了阻塞、胆囊炎、胰腺炎或胆道炎胆管肝炎。神经症状及流涎可能表明发生了肝性脑病（虽然门体静脉短路极少与黄疸有关）。彻底的眼科检查有助于判断是否发生多系统疾病［即淋巴瘤、猫传染性腹膜炎（FIP）、全身性真菌病或弓形虫病］。
（3）全血细胞计数（CBC）：
CBC是初步评估黄疸最重要方法。如果血细胞容积处于正常范围之内或接近正常范围（与脱水状态有关），血液涂片检查正常，则黄疸不可能是由溶血所引起。贫血可能为急性或广泛发生（即溶血较严重），从而掩盖了肝脏的正常机能而引起黄疸。如果在开始溶血后已经经过数天，血液涂片及网织红细胞计数可发现再生性反应（即大红细胞症及网织红细胞症），但应注意的是病猫并非总是会出现强烈的再生反应，特别是与犬相比更是如此。
应检查血液涂片是否有血细胞寄生虫和海因茨体。偶尔情况下微血管病（弥散性静脉内凝血）可能是病因，涂片上可见到明显的裂红细胞。黄疸如果为肝脏原因所引起，则可出现异形红细胞症，这在患肝脏疾病的猫较为常见。非再生性贫血也可表明为肝脏原因所致。粒细胞减少症或亲粒细胞性病变在发生全身性真菌病或败血症时也可见到。
（4）化学分析：
发生肝前、肝脏及肝后性黄疸时肝脏酶可能增加。在大多数病例，如果为肝前性的，则酶可能正常或只是轻度升高，但肝细胞缺氧可使丙氨酸转氨（ALT）升高。在发生持续性EHBDO时可存在高胆固醇血症。原发性肝病时，除非肝脏发挥机能不到20%，则低白蛋白血症并不典型。猫患有FIP或其他全身性炎性疾病时，可出现高球蛋白血症。猫血清胰腺脂肪酶免疫活性（fPLI）是诊断猫胰腺炎的良好方法。
（5）尿液分析：
如果猫的尿液中出现胆红素则说明不正常，应立即进行检查。慢性肝脏疾病时可影响肾髓质而产生等渗尿。
（6）病毒筛选：
患有黄疸的猫应检查是否有猫白血病病毒（FeLV）及猫免疫缺陷病毒（FIV）。检查猫冠状病毒（FCoV）时，由于目前使用的方法没有特异性，因此不建议采用血清学方法检测。
2、辅助诊断
（1）腹部X线检查及超声检查：
采用这些诊断成像分析可以检查肝脏及胰腺的大小和质地、胆管系统是否开放、胆囊的结构和内容物、是否存在有胆汁凝结或胆结石。在检查胆道系统时，超声检查比X线检查更为灵敏。如果胆囊增大，则并不能特异性地表明黄疸就是由肝胆原因所引起，因为表现厌食的动物胆囊也可增大，但如果发现胆管扩张或屈曲，则具有诊断意义。
（2）肝脏及胆囊的细针头穿刺（FNA）或细针头活检（FNB）：
用22号针头（超声指导下）穿刺肝脏是一种侵入性相对较小的肝脏疾病筛查方法。可用于肝脏脂肪沉积、肿瘤、真菌病等的建立或辅助诊断。采用FNA或FNB的细胞学检查对诊断肝脏结构、肝脏纤维化或局灶性疾病意义不大，因此仍需要进行手术活检。也可在超声指导下或在剖腹检查时采集胆汁样品，送实验室进行需氧或厌氧培养，采用这种方法时检查到细菌的可能性高于肝脏FNA或FNB。虽然刺激迷走神经偶尔会导致某些病例心搏停止，因此需要准备阿托品，但并发症并不常见。胆囊膨胀或易碎时采用这种方法可引起撕裂或破裂。
（3）肝脏活检：
无论采用超声指导的活检还是采用剖腹活检，应在肝脏活检前进行凝血试验及血小板计数。可采用空心针活检及手术活检。楔形活检可获得最多的信息。
（4）血凝试验：
如果凝血发生障碍，则说明肝脏严重及弥散性地受到影响。可在家进行活化凝血时间（ACT）测定。如果有测定仪，也可在家进行前凝血时间（PT）及激活部分凝血活素时间（APTT）的测定，也可送有关实验室进行检测。常规凝血试验并不能预测是否可能会发生出血。血小板自动计数用于猫极为不准确，如果血小板自动计数低于正常值，应从血液涂片检测血小板计数。如果在针刺之后凝血时间延长，则具有一定的临床价值。
（5）筛查非病毒感染性疾病：
也应考虑其他感染性原因，如弓形虫病、血原体病、肝吸虫及全身真菌病。
3、诊断要点
（1）如果将猫的前躯抬高，可使内脏进一步坠入腹腔，因此易于触诊其肝脏。一般来说，患有肝脏疾病（包括肝硬化）的猫肝脏不会缩小，但例外的是门体静脉短路时， 大约50%的患病猫肝脏变小，但这些猫极少发生黄疸。
（2）一般认为，肝脏酶异常具有临床意义，应进一步进行诊断评估。但肝脏酶正常及缺乏黄疸并不能排除发生原发性肝脏疾病的可能性。在被怀疑发生肝脏疾病而不表现黄疸的猫，应测定其胆酸。在发生黄疸的猫，由于胆酸取决于胆管的排出机制，因此血清胆酸测定也不具有任何诊断价值。
（3）如果在血凝筛查时凝血时间明显延长，此时需要进行活检，但需要使用维生素K1或猫血浆，之后再重复进行凝血筛查，以证实凝血异常是否得到校正。
（4）肝内及肝后性疾病包括胆管树破裂等，通常可见到腹腔渗出。如果存在液体，则应及时进行腹腔穿刺，取穿刺液进行细胞学检查及生化检查，并进行细菌培养。对胆汁性腹膜炎应及时进行手术治疗。
02
治疗
1、主要疗法
治疗潜在疾病：是成功治疗本病的关键。对黄疸本身无需治疗。
2、辅助疗法
（1）熊脱氧胆酸：
为一种合成的胆汁盐，有利于患胆汁郁积的猫的治疗，可稀释胆道分泌物，改进胆汁流出，对减少肝脏炎症也具有作用。该药的剂量为10～5mg/kg q24h PO，一直用药到胆汁淤积消失。熊脱氧胆酸不应用于肝外胆管阻塞时，因为其可增加胆管破裂的风险。
（2）S-腺苷甲硫氨酸：
这类营养性药物具有明显的抗炎特性，可有利于患急性胆管肝炎及肝脏脂肪沉积猫的治疗。剂量为90mg q24h PO 。
（3）维生素K1：
在发生胆汁淤积性疾病时，由于脂肪吸收异常，可能需要补充这种维生素，剂量为5mg/kg q12～24h SC，一直到凝血恢复正常为止，通常需要1～3次用药。
（4）液体及电解质疗法：
对患黄疸的猫，应注意液体及电解质平衡，特别是可能必须要使用含有钾的液体。
3、治疗注意事项
（1）抗生素：
一般来说，对患有肝脏疾病的猫应避免使用四环素。甲硝唑及青霉素（如阿莫西林）可用于治疗厌氧菌感染，而氟喹诺酮类药物及氨基糖苷类药物可用于治疗怀疑为革兰氏阴性菌感染时。
（2）甲硫氨酸：
患肝脏疾病的猫由于这种药物可加剧肝性脑病，因此禁忌使用于患肝脏疾病的猫。
03
预后
预后取决于黄疸的潜在原因。
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原创作者：吴志龙