肥胖

肥胖

  肥胖是指体内脂肪积聚过多,体重超过标准体重20%,或体重指数大于24。本病是 一种营养过剩性疾病,大多有内分泌一代谢方面的异常。一般按有无明显内分泌一代谢原因分为单纯性肥胖和继发性肥胖。本病临床常有体弱无力,行动不便,动作时气喘,心悸,怕热,多汗,或腰痛,下肢关节疼痛等自觉症状。
   肥胖的测定:
   1.标准体重与实际体重比例 成人标准体重(kg)数=[身高(Cm)数一loo]×0.9.儿童标准体重(kg)数=年龄×2+8。当体重超过标准体重的lO%为超重,超过20%以上称为肥胖。 .
   2.体重与腰围、臀围的关系 一般来说,多余的脂肪,男性多沉积在腹部,女性主要沉积在臀部、腿部。因此,可测定腰围来估计男性是否肥胖,其标准是体重(kg)数不超过腰围(cm)数,否则即是发胖。女性肥胖除直接观察臀以下部位的丰满膨隆的程度外,可用“捏指法”测量,即用拇、食两指相距3cm左右捏起皮褶,其皮褶厚度即为该处皮下脂肪厚度,若超过2.5cm,即属肥胖。
   3。体重指数 体重指数一体重(kg)/体表面积(m2)。如体重指数大于24即为肥胖。(范围)
   肥胖病无明显病因者,称单纯性肥胖病;病因明确者,称继发性肥胖病。二者均可参照本篇辨证论治。
 
  (病因病机)
   一、病因
  1.年老体衰 中年以后,肾气渐衰,火不生土,脾失健运,湿浊内聚,痰瘀渐生,尤其是经产妇女或绝经期妇女,肾气不足,不能化气行水,以致水液留滞而致肥胖。
   2。禀赋不足 父母为肥胖之人,以致先天肾气不足,后天脾失健运,水谷精微转输失常。痰浊、膏脂停聚而为肥胖。
   3.过食肥甘 嗜食肥甘厚味,湿热内生,蕴酿成痰;又可损伤脾胃,致水谷运化失司,湿浊停留体内,痰热湿浊停聚,使体重增加,形成肥胖。
   4.缺少活动 “久卧伤气,久坐伤肉”,伤气则气虚,伤肉则脾虚,脾气虚弱,运化失司,水谷精微不能转输,水湿停聚,形成肥胖浮肿。
   5.久病正虚 久病则正气亏耗,气血阴阳虚衰,气虚运血无力,阳虚而阴寒内生,易生痰浊;阴血虚少,血行涩滞,痰浊、脂(瘀)变生而致肥胖。
   6.情志所伤 五脏皆能藏神,七情内伤,脏腑功能失调,升降失序,影响水谷、水液运化,使代谢紊乱,发生肥胖。
   二、病机
   1.发病 渐积而成,缓慢发生。
   2.病位 主病在肌肉,与脾肾关系密切,肝胆及心肺功能失调亦与本病相关。
   3.病性 肥胖病多为形盛气虚,引起肥胖的主要原因为正气虚衰。因此肥胖病乃本虚标实,本虚以气虚为主,主要表现为脾肾气虚,可见肝胆疏泄失调及心脾气虚;标实以痰浊、膏脂为主,兼有水湿、血瘀、气滞,但临床虚实常各有所侧重。
   4.病势 初起膏脂堆积较少,临床可无任何症状,但随着膏脂、痰浊增多,兼有水湿、血瘀、气滞者,日久侵心肺,扰肝胆,著四肢,则可发生多种病症。
   5.病机转化 过食肥甘厚味,酿成湿热,壅遏脾胃,气机窒滞,脾胃升降失序,水谷精微不归正化,酿成脂瘀痰浊。或起居不时,好坐好卧,气血流行不畅,脾胃呆滞,运化失司,水谷精微失于输布。化为膏脂和水湿,留滞体内而致肥胖。若情志调达,饮食有节,起居适宜,治之如法,则湿热、痰浊、脂瘀渐渐疏化,脾胃复升降之职,病渐向愈。若七情失节,恣意饮食,起居不时,因循失治,或治不如法,易成胸痹、胆胀等疾。若年老体虚,脾土怯弱,失其转输、消磨之用,或肾气不足,不能化气行水,则湿浊内聚,水液留滞,久病正虚,损及肝肾精血,血行涩滞,或脾肾气阳衰微,鼓动斡旋无力,血行迂缓,水液濡滞,发为肥胖。若经益气运脾,滋养肝肾,温煦脾肾之法,脾复升运之职,肝肾精血渐充,脾肾气阳渐复,病有向愈之机,若因循失治,或治不如法,则五脏精华之血,悉变败浊,病向消渴、眩晕、中风转化。
  
   (诊断和鉴别诊断)
  一、诊断依据
   1.实测体重超过标准体重10%一19%为超重,超过20%为肥胖,超过20%一30%为轻度肥胖,超过30%一50%为中度肥胖,超过50%以上者为重度肥胖.
   2.可伴有疲乏无力,气短,嗜睡,食欲亢进,容易饥饿,或闭经,阳痿,心悸,怕热多汗,腰背痛,关节痛等诸多症状。
 
  3。体脂测定:男性体脂超过25%,女性超过30%为肥胖。脂肪细胞测定;脂肪细胞数增高;超声波检查皮脂厚度增加.
   二、鉴别诊断
   1.水肿 颜面四肢浮肿,按之凹陷不起,可有小便不利等症。肥胖无此临床表现。易于鉴别。
   2.鼓胀 其腹胀大,往往伴有头面四肢消瘦、腹部脉络怒张、尿少等症,与肥胖的鉴别较易.
   (辨证论治)
   一、辨证要点
   肥胖病多为本虚标实。本虚以气虚多见,常为脾虚、肾虚,临床常见神疲乏力,少气懒言,动则喘气等证;标实以气滞、膏脂、痰浊、水、瘀为主,患者表现为头重胸闷,
 胁腹胀满,舌黯红。苔滑腻或厚腻,脉濡数.
   二、治疗原则
   扶正祛邪是治疗本病的根本大法。扶正以培其本,常用益气健脾,温补脾肾等方法;祛邪以治其标,常用行气、化湿、豁痰、疏痰、利水、通腑诸法。总之应权衡标本,随证治之.
   三、分证论治
   1。脾虚痰滞
   证候 黄色瘤呈淡黄色或黯黄色,倦怠乏力,脘腹痞闷,头身沉重,眼睑虚浮,或下肢浮肿,舌淡或胖,苔白腻或白滑,脉濡缓。
   证候分析 素体脾虚,健运失司,水湿不化,聚为痰湿,布于肌肤皮下,则为痰核;“中央黄色,入通于脾”,脾色外露,故其色淡黄或黯黄;脾虚失运,痰浊困滞,水湿溢泛,故见倦怠乏力,脘腹痞闷,头身沉重,眼睑虚浮,或下肢浮肿;舌淡或胖,苔白滑或白腻,脉濡缓均为脾虚痰滞之象。
   治法 健脾益气,祛痰除湿。
   方药运用
   (1)常用方 香砂六君子汤加减。药用木香2克(后下) 砂仁2.5克 人参3克(焗服) 白术6克 茯苓6克 炙甘草3克 陈皮2.5克 半夏3克 生姜3片 红枣2枚
加减:
1.兼饮食积滞者,加炒麦芽、神曲、焦山楂、莱菔子消食导滞;
2. 胸闷胸痛者,加瓜蒌化痰宽胸;
3. 眩晕加天麻、白术、胆星化痰熄风;
4. 肢肿者,加黄芪、扁豆、薏苡仁、莲米健脾利湿。
 临证参考 本证若有浮肿者,亦可选用防己黄芪汤合苓桂术甘汤加减(黄芪、苍术、白术、防己、茯苓、泽泻、车前草、桂枝、甘草)。气虚重加党参,湿浊重加薏苡仁,腹胀加厚朴、枳壳,纳呆加佛手、生山楂。若头晕头胀,肢体困重,手足麻木,咯吐粘痰,苔腻,脉滑,此为痰浊中阻,可选用温胆汤加减,(半夏6克 陈皮15克 茯苓4.5克 炙甘草3克 竹茹6克枳实6克 生姜15克 红枣1枚 
 1.若心中烦热者,加黄连、麦冬以清热除烦;
 2.口燥舌干者,去半夏,加麦冬、天花粉以润燥生津;
 3.癫痫抽搐,可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。)。
  方中半夏、陈皮燥湿化痰,理气和胃;四君子为治气分病变总方,其中党参当补五脏元气,白术健脾,茯苓化湿,甘草缓中、共奏健脾益气之功,使脾气健运,气机调达,痰浊白化;更用木香辛温芳香,为宣通三焦气分要药,砂仁亦为温行三焦六腑之品,二药合用和胃醒脾。
   (2)加减 兼饮食积滞者,加炒麦芽、神曲、焦山楂、莱菔子消食导滞;胸闷胸痛者,加瓜蒌化痰宽胸;眩晕加天麻、白术、胆星化痰熄风;肢肿者,加黄芪、扁豆、薏苡仁、莲米健脾利湿。
   (3)临证参考 本证若有浮肿者,亦可选用防己黄芪汤合苓桂术甘汤加减(黄芪、苍术、白术、防己、茯苓、泽泻、车前草、桂枝、甘草)。气虚重加党参,湿浊重加薏苡仁,腹胀加厚朴、枳壳,纳呆加佛手、生山楂。若头晕头胀,肢体困重,手足麻木,咯吐粘痰,苔腻,脉滑,此为痰浊中阻,可选用温胆汤加减。
   
2。湿热内蕴
   证候 黄色瘤色鲜,呈橙黄色,口腻而干,渴不欲饮,或饮下不适,脘胀痞闷,便干或大便溏粘而恶臭,舌红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
   证候分析 过食肥甘厚味,酿湿生痰,或痰湿郁久化热,湿热薰蒸,故痰核色鲜呈橙黄色;湿热伤津,则口腻而干,渴不欲饮;湿热困阻中焦,故饮下不适,脘胀痞闷;湿热下注,则便干或大便溏粘而恶臭;舌红,苔黄腻,脉濡数或滑数均为湿热之象。
   治法 清热利湿。
   方药运用
   (1)常用方 连朴饮加减。药用制厚朴6克 姜川连3克 石菖蒲3克 制半夏3克 焦栀子9克 泽泻9克、薏苡仁9克 
1.若腹泻较著,加炒车前子、薏苡仁以利湿止泻;
2.胸腹胀满者,加草果、白蔻仁以理气消胀;
3.大便隐血,加地榆炭、茜草以凉血止血。
加减 :
1. 如时值暑令,暑湿伤人,上方加鲜荷叶解暑化湿。
 临证参考 肥胖人头晕头胀,消谷善饥,口渴善饮,腹胀中满,大便秘结,苔薄黄或薄白,舌质红,脉弦滑或数,此为胃热湿阻,可选防风通圣散治疗(酒大黄1.5克 芒硝1.5克 防风1.5克 荆芥1.5克 麻黄1.5克 栀子1.5克 连翘1.5克 川芎1.5克 当归1.5克 薄荷1.5克 白术1.5克 桔梗3克 黄芩3克 石膏3克 甘草6克 滑石9克 生姜1片 葱2根
1.如涎嗽者,加姜半夏下气化痰;
 2.无憎寒者,去麻黄;
 3.内热不盛者,去石膏;
 4.无便秘者去大黄、芒硝;
 5.体质壮实者,去当归、白芍、白术等扶正之品)。
   方中黄连、栀子苦寒清热燥湿;半夏、厚朴、石菖蒲行气化湿除满;泽泻、薏苡仁利水渗湿。诸药合用,清热除湿以消除致病之因,燥湿化浊以恢复脾胃功能,俾热清湿去,升降复常,运化得司,诸症自除。
   (2)加减 如时值暑令,暑湿伤人,上方加鲜荷叶解暑化湿。
   (3)临证参考 肥胖人头晕头胀,消谷善饥,口渴善饮,腹胀中满,大便秘结,苔薄黄或薄白,舌质红,脉弦滑或数,此为胃热湿阻,可选防风通圣散治疗。
   
3。肝胆湿热
   证候 黄色瘤色鲜呈橙黄色,以眼睑、肌腱多见,口苦、纳呆、呕恶,脘腹胀闷,胁肋胀痛,舌红,苔黄腻,脉弦数。
   证候分析 本证由脾胃湿热及于肝胆,故痰核呈橙黄色;脾胃为湿热所困,故纳呆、呕恶、脘腹胀闷;肝胆湿热则口苦,胁肋胀痛,脉弦数;舌红,苔黄腻,亦为湿热之象。
   治法 疏肝利胆,清热化湿。
   方药运用
   (1)常用方 龙胆泻肝汤加减。药用酒龙胆草6克 栀子9克 炒黄芩9克 泽泻12克 木通9克 车前子9克 当归3克 酒生地黄9克 柴胡6克 生甘草6克 
1.若肝胆实火较盛,可去木通、车前子,加黄连。
2.若湿盛热轻者,可去黄芩、生地黄,加滑石、薏苡仁。
3.若玉茎生疮,或便毒悬痈,以及阴囊肿痛红热者,可去柴胡,加连翘、黄连、大黄。
4.肝经湿热,带下色红者,可加莲须、赤芍。
5.肝火上炎致头痛眩晕,目赤多眵,口苦易怒,可加菊花、桑叶。
6.木火刑金,见咳血者,可加丹皮、侧柏叶。
加减:
1. 本证可加茵陈、草决明、葛根;
2. 如肝阳上亢,出现眩晕者,加钩藤、天麻、茺蔚子。
 临证参考 若肥胖患者胸胁苦满,烦躁易怒,胃脘痞满,口苦舌燥,腹胀纳呆,月经不调,舌苔腻,脉弦,此为肝气郁结较著,可用大柴胡汤加减治疗(北柴胡24克 黄芩9克 白芍9克 半夏12克 生姜15克 炙枳实4克 红枣12枚 大黄6克
 1.如胁脘痛剧者,加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功;
 2.恶心呕吐剧烈者,加竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之功;
 3.如连日不大便,热盛烦躁,舌干口渴,渴欲饮水,面赤,脉洪实者,加芒硝以泻热通便;
 4.伴黄疸者,加茵陈、栀子以清热利湿退黄;
 5.胆结石者,加金钱草、海金沙以化石)。
   方中龙胆草清肝胆实火而除下焦湿热为君药;黄芩、栀子清热泄火,木通、泽泻、车前子清利湿热,使湿热随小便而出,五药为臣;柴胡疏肝理气,肝为藏血之脏,须防湿热损伤肝血,故佐养血的生地、当归顾护其虚;诸药苦寒,难咽碍胃,故使以甘草和中调药。
   (2)加减 本证可加茵陈、草决明、葛根;如肝阳上亢,出现眩晕者,加钩藤、天麻、茺蔚子。
   (3)临证参考 若肥胖患者胸胁苦满,烦躁易怒,胃脘痞满,口苦舌燥,腹胀纳呆,月经不调,舌苔腻,脉弦,此为肝气郁结较著,可用大柴胡汤加减治疗。
   
4.肝肾阴虚
   证候 黄色瘤多呈皮疹状,色黯淡不鲜,视物昏花,眩晕耳鸣,口干苦,腰膝酸软,头胀痛,急躁易怒,肢体麻木,舌红少苔或无苔,脉细数。
   证候分析 多属病程日久,湿热耗伤肝肾之阴,或年老体虚,精血虚衰而成,故其色多黯淡不鲜;肝肾阴虚,精不上承,髓海空虚,故视物昏花,眩晕耳鸣;腰为肾府,肾精不足,故腰膝酸软;肝主筋,筋脉失养则肢体麻木;肾水不足,不能制约肝木,肝阳亢逆于上,则头胀痛,急躁易怒,口干苦;舌红少苔或无苔,脉细数均为肾阴亏虚之象。
   治法 滋补肝肾。
   方药运用
   (1)常用方 一贯煎合二至丸加减。药用北沙参9克 麦冬9克 当归身9克 生地黄18-45克 枸杞子9-18克 川楝子4.5克  何首乌9克  女贞子9克 旱莲草9克
 1.口苦燥者,加酒炒川连1.5克(粉焗服);
 2.大便秘结,加瓜蒌仁;
 3.有虚热或汗多,加地骨皮;
 4.痰多,加川贝母;
 5.舌红而干,阴亏过甚,加石斛;
 6.胁胀痛,按之硬,加鳖甲;
 7.烦热而渴,加知母、石膏;
 8.腹痛,加白芍、甘草;
 9.脚弱,加牛膝、薏苡仁;
 10.不寐,加炒酸枣仁。
 11.若胁痛甚者,加合欢花、玫瑰花、白蒺藜等以舒肝调气;
 12.头目昏晕者,加女贞子、桑椹等以补益肝肾。。
   方中重用生地养阴生津,滋水涵木,为主药;枸杞子、女贞子、何首乌、旱莲草助生地滋养肝肾,沙参、麦冬滋补肺阴,既可滋水之上源,又能扶金抑木,当归养血活血以调肝,共用为辅;在一派滋阴养血柔肝之中佐少量川栋子疏肝理气,补而不滞。如是则肝肾之阴充足,诸症可除。
   (2)加减 阴虚生热者,加丹皮、知母、泽泻;阴损及阳,阴阳两虚者,加仙灵脾、菟丝子。
   (3)临证参考 若体胖肢冷,喜暖畏寒,神疲乏力,肢体浮肿,腹胀纳呆,尿少便溏,舌淡苔薄,脉沉细或弱,此为脾肾阳虚,治当温肾健脾,可用济生肾气丸合防己黄芪汤加减。
 5.气滞血瘀
   证候 黄色瘤色黯淡或呈棕黄色,伴胸痹心痛,或症积腹痛,舌质紫黯,有瘀斑,脉弦涩。
   证候分析 多属疾病日久,痰浊内盛,侵淫脉道,阻塞经脉,气机痹阻,血行瘀滞而成。瘀血痰结阻于皮肤,则黄瘤呈黯淡或呈黄棕色;瘀血阻于胸中,胸阳痹阻,则发胸痹心痛;瘀血聚于腹中,交结不化,则为症积、腹痛;舌质紫黯,有瘀斑,脉弦涩,均为气滞血瘀之象。
   治法 活血化痰,理气行滞。
   方药运用
   (1)常用方 血府逐瘀汤加减。药用当归9克 生地9克 桃仁12克 红花9克 枳壳6克 赤芍6克 柴胡3克 甘草6克 桔梗4.5克 川芎4.5克 牛膝9克
1.若瘀在胸部,宜重用赤芍、川芎,佐以柴胡、青皮;
 2.瘀在脘腹部,重用桃仁、红花,加乳香、没药、乌药、香附;
 3.瘀在少腹者,加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等;
 4.瘀阻致肝肿胁痛者,加丹参、郁金、土鳖虫、九香虫;
 5.瘀积肝脾肿硬者,加三棱、莪术、大黄或水蛭、土鳖虫等;
 6.血瘀经闭、痛经者,加用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。
加减:
1.腹痛者,加乳香、没药;
2. 有症块者,加三棱、莪术,瘀甚者,可加软坚散结逐瘀之品,如穿山甲、水蛭、三七等。
 临证参考 本证亦可以桃红四物汤加减。若伴气虚,而为气虚血瘀之证,又当益气活血,可加人参、黄芪等益气之品。
   方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀为君药;臣以柴胡、桔梗、枳壳理气解郁,使气行则血行,配当归养血,生地养阴清热,可使瘀去而不伤正,理气而不耗阴,寓祛瘀不忘扶正之意,牛膝通利血脉,引血下行;甘草调和诸药,缓急止痛为使药。
   (2)加减 腹痛者,加乳香、没药;有症块者,加三棱、莪术,瘀甚者,可加软坚散结逐瘀之品,如穿山甲、水蛭、三七等。
   (3)临证参考 本证亦可以桃红四物汤加减。若伴气虚,而为气虚血瘀之证,又当益气活血,可加人参、黄芪等益气之品。
   四、其它疗法
   1。中成药
   (1)健美茶(羊城牌,广州陈李济药厂):每次3--5g。每日3—4次,泡茶饮用。用于身体肥胖,神倦乏力。
   (2)减肥茶(登峰牌,杭州第二中药厂);每次3—5g,当茶饮用。肥胖病人长期饮用可预防冠心病、动脉粥样硬化、高血脂症等。 ,
   (3)问荆茶(古医牌,杭州胡庆余堂制药厂):每次3--5g,每日2—4次,开水冲泡饮用。用于形体肥胖,痰涎壅盛,嗜食肥甘,嗜酒成癖,舌苔白腻或滑,脉沉滑等症。
   (4)降脂减肥茶(永州牌,湖南零陵制药厂):每次1包(12g),每日3次,开水冲服。用于肥胖病人有神疲、少气懒言,心悸、盗汗、舌红少苔、脉细数等气阴两虚表现者。
   (5)减肥通圣茶(锦塔牌,辽宁锦州中药厂):每次6片.每日3次,1:I服,30日为1个疗程。用于非病原性肥胖症。
   (6)减肥健身茶(登峰牌,杭州第二中药厂):每次1包,每日2次,泡茶饮用.用于肥胖,伴头晕、或心悸、肢麻、便秘、脉弦者。
   (7)福建减肥茶(鼎炉牌,厦门中药厂);每次6g,每日3次,多次无妨。用于减肥美容和防止动脉粥样硬化等.
   2.单验方
   (1)三花减肥茶 玫瑰花、玳玳花、茉莉花、川芎、荷叶组成。每日工包,开水冲泡代茶饮/3个月为l疗程。
   (2)春风减肥茶 杜仲、三七、云雾茶、普洱茶等,每日1—2包,冲泡代茶饮.
   (3)轻身降脂乐 荷叶、山楂、泽泻代茶饮.疗程3个月。适用于肥胖有湿浊、湿热者。
   (4)大黄,每日6--12g,水煎服。用于大便干燥偏实者.
   (5)草决明,炒熟研末,每日2--3次,每次3—5g.适用于肥胖合并高脂血症。
   (6)荷叶煎茶饮,或与粳米同煮粥食用。适用于肥胖有湿热者。
   (7)清宫减肥仙药茶 荷叶、苏叶、山楂、乌龙茶组成,每次工包,每日1--2次,泡水代茶。
   (8)防风通圣丸 每次6—10g,每日2—3次。
   (9)肥胖丸 由番泻叶、松罗茶、泽泻、淡竹叶、槐花、夏枯草、葶苈子、茯苓组成。每次l丸,每日2次,浓茶水送服,见汗为宜,便秘者加量,有除湿化痰,利尿通便作用。
   3.针灸
  (1)体针 取梁丘、公孙,每日1次,交替使用,用泻法,.产生强烈针感后接电针仪20分钟。起针后在当时所针穴位上用麦粒型皮内针沿皮下刺入lcm左右,留针3天,lO天为1个疗程,连用3个疗程。对腹部肥胖者采用天枢、大横、气海、关元等穴位,每曰1次,交替使用。
   (2)耳针 取胃、脾、心、肺、内分泌、神门、止饿点、直肠下段、肾等,每次取2—3穴,埋针,或以王不留行籽或白芥子贴敷穴位上,4—5天更换1次,两耳交替进行,5—7次为1个疗程。
   4.按摩 患者仰卧,按前胸、腹部、双腿、臀部(配合应用减肥霜等),每次10—15分钟,然后按压曲池、足三里、太溪、关元等穴位,疗程1个月,休息1周后开始第2个疗程。
   5.气功 通过练功调形、调息、调正意念,能减轻因节食引起的饥饿感,配合饮食控制,具有快速减肥作用,但需要补充足够的蛋白质及其它必要的营养素,以防止低糖引起不良反应。
   (转归与预后}
  一、转归
   青少年发病或病程短者,以气滞、湿阻、痰郁等实证居多。病程较久,脾失健运,正气渐虚,病向虚实夹杂转化。中年以后发病,或病起于久病之后者,往往里气已虚,湿浊、痰瘀交阻,表现为本虚标实。
   纯实无虚者,病情较轻,经调整起居,节制饮食,以疏气、化湿、豁痰等法治之,湿化痰去,气机流畅,病可向愈。
   年老久病者,本虚标实,虽有标本兼顾之法,但化痰、除湿、祛瘀等品每易劫津耗气,使正气更虚,而扶正之品,药多滋腻壅中,有碍脾运,故取效非易,往往病向胸痹心痛、胆胀、眩晕、消渴、中风等病证转化。
   二、预后
   肥胖病患者的预后取决于以下几方面因素:
   1。治疗的信心。一般来说,减肥是一件艰难的治疗过程,需要患者有信心和恒心,否则治疗无法坚持到底,治疗效果也难以保证。
   2.发病年龄和程度。一般肥胖病患者的起病年龄越小,肥胖程度越重,预后越差。
   3。先天禀赋。临床常常见到,有的患者有家族肥胖史,而且从婴儿期就开始。这类肥胖病者预后往往不太满意。
   4。治疗方法。对肥胖病多采用综合疗法。一般来说,综合性治疗比单用一种方法治疗效果要好。
   (护理与调摄)
   对一般病人,多门诊综合治疗,若肥胖病伴有合并症者,则应按不同合并症给予相应的常规护理。对单纯性肥胖病患者,应帮助其树立减肥的信心和恒心,不要急于求成或半途而废。向病人说明肥胖病的病因及危害,鼓励早期预防,正确对待。
   饮食方面,应安排合理的饮食结构,改变不良的饮食习惯。控制热量摄入,提倡优质蛋白饮食,做到营养平衡,蛋白质按每日每千克体重1克计算,并使乳、蛋、瘦肉、豆制品等优质蛋白质占总蛋白质的50%以上,每日蛋白质所供热能约为总热量的20%,这样既可减少肌体组织的分解,又可减少饥饿感。限制脂肪进量,使之占总热量的20%一25%。控制碳水化合物进量,使之占总热量的50%左右。尽量多选用新鲜蔬菜以提高无机盐、维生素和食物纤维的入量并起到充饥作用,忌食炙博油腻之品。
   加强锻炼,适宜的体育锻炼可增加热能消耗而减少体脂储存。减肥要循序渐进,使体重逐渐降至标准体重,而不减低体力。
   (预防与康复)
  一、预防
   广泛宣传肥胖的危害性,让人们知道婴儿期、妇女孕期、产后、绝经期、男性中年以上和病后恢复期,均易发生肥胖,特别是肥胖家族史者,尤应注意预防。适当控制进食量,合理调配营养,做到生活有规律,多参加户外活动,坚持体育锻炼,保持心情愉快。总之,预防肥胖必须采取综合措施,并持之以恒。
   二、康复
   1.药物康复
   (1)减肥茶 如三花减肥茶、天雁减肥茶等,既可解决饮水需要,又可巩固减肥疗效。
   (2)健脾饮 将桂皮、荷叶切丝,和山楂、麦芽一起加水500ml,煎煮半小时,静置取汁液饮用.具有健脾导滞,升清化浊,降脂减肥的作用。
   2.食疗康复
   除继续控制热量摄入外,可辨证选用药膳减肥。如荷叶粥:鲜荷叶200g,粳米100g,米洗净,加水煮粥,临熟时将鲜荷叶洗净覆盖粥上,焖约15分钟,揭去荷叶,粥成淡绿色,再煮片刻即成。本方药具有清暑生津止渴,降脂减肥作用。
   3.运动康复 可选用气功等运动,贵在坚持。
   (医论提要)
   中医认为肥胖的发生与先天禀赋、饮食习惯、津液代谢、机体衰老、脏腑功能失调等有关,并且肥胖是引起诸如消瘅、偏枯、痿证,特别是消渴等疾患的重要诱因。所以《灵枢。五变》指出:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿证,气满发逆,肥贵人则膏梁(粱)之疾也”,《素问.奇病论》强调:“此肥美之所发,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故具气上溢,转为消渴”,两段经文不仅说明了饮食与肥胖的密切关系,而且对消渴病的发病机制进行了论述,并且指出肥胖可进一步导致其它许多疾病。
   《灵枢.卫气失常》中有:“人有肥,有膏,有肉……胭肉坚,皮满者,肥”,“膏者,多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴”,又说:“脂者,其血清,气滑少,故不能大”,这里说人有肥、膏、肉、脂等多种体质类型,并且不同体质类型的肥胖具有不同的临床特点。
    至汉代医圣张仲景,其现存著作中未对肥胖直接论及,却亦提出人体肥瘦与某些特殊疾病的关系。《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》有:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”,并提出“病痰饮者,当以温药和之”的治疗大法。这为后世探讨肥胖与痰饮病的关系提供了线索,同时也为后世用温药和法治疗由于痰浊膏脂内聚所致的肥胖开阔了思路。
   关于对肥胖病机的认识,历代医家论述亦丰。清代陈士铎《石室秘录》有论瘦人多火之瘦治法,又有论气虚多痰之肥治法:“肥人多痰,乃气虚也。虚则气不能运行,故痰生之,则治痰焉可独治痰哉?必须补其气,而当兼补命门之火;盖火能生土,而土自生气,气足而痰自消,不治痰正所以治痰也”,该肥治法立法之妙,关键在于揭示了温养命门气自足,补火生土痰自消的道理,深化了对肥胖病机与治疗的认识。
   同时,痰浊膏脂内聚而生内热,导致痰火裹结或湿热内蕴,伤耗阴液,构成了肥胖病机的另一方面。这种情况往往进一步发展成为消瘅之疾。宋代《圣济总录。卷第五十八》:“消瘅者,膏粱之疾也,肥美之过积为脾瘅,瘅病既成,乃为消中,皆单阳无阴,邪热偏胜故也”。《医门法律》中说:“肥而多嗜,醇酒厚味,孰为限量哉?久之食欲酿成内热,津液干涸……愈消愈渴,其膏粱愈无已,而中消之病遂成矣”。总之,肥胖病的辨证,不论是因病致胖,还是因胖致病,都应注意到形盛未必是实证,痰气交阻亦多导致邪火内胜,正气亏虚的复杂证候。
   在肥胖病治疗上,《灵枢.终始》记载了针刺减肥的原则和方法:“故刺肥人者,以秋冬之齐;刺瘦人者,以春夏之齐”,即是说在针刺肥胖病人的时候,应按秋冬的治疗原则,刺瘦人时应按春夏的治疗原则。《神农本草经》记载了大量的“轻身”之品,如人参、枸杞、猪苓、石蜜、杜仲、薯预、地黄、龟版、菟丝子、大枣等。
   唐代孙思邈《备急千金要方》中就有“细腰身,并令人面泽白悦泽,颜色红润:桃花三株,阴干末之。空心饮服,方寸匕”,其中仅有桃花一味减肥。桃花入药,据《肘后备急方净载:“能荡涤痰浊,走泄下降,利大肠甚快,用之治气实,人病水饮肿满,积滞,大小便闭塞,则有功无害”。《医部全录》另载冬瓜馔方:“人太肥欲得瘦轻健,传。用冬瓜作羹作殖长食,欲肥则勿食”。
   《石室秘录》“肥治法”中载有两方:①火土两培丹:人参三两、白术五两、茯苓二两、薏仁五两、芡实五两、熟地八两、山茱萸四两、北五味一两、杜仲三两、肉桂二两、砂仁五钱、益智仁一两、白芥子三两、橘红一两,各为末,蜜为丸。每日白滚水送下五钱。此方之传全在肉桂之妙,妙在补命门心包之火,心包之火足,自能开胃以去痰;命门之火足,始能健脾以去湿。况方中纯是补心补肾之味,肉桂于补药之中,行其天地之泰,水自归经,痰从何积?此肥入之治法有如此。②补气消痰饮:人参三钱、白术五钱、茯苓三钱、熟地一两、山茱萸四钱、肉桂一钱、砂仁一钱、益智仁一钱、半夏一钱、陈皮五分、六曲一钱,水煎服。此方治气虚,而补肾水肾火者也。肾中水火足而脾肾之气自健,痰亦渐消矣。此方肥人可常用。承前论,对于肥胖病人中,由于先天禀赋或是饮食膏醇而致痰火内结,热炽阴伤,转为消瘅、消渴者,当转从消渴论治。在此仅举《医门法律》“生地黄饮子”一方以启发思路:人参、生干地黄、熟干地黄、黄芪蜜炙、天门冬、麦门冬、枳壳麸炒、石斛、枇杷叶、泽泻、甘草炙各等分,上刨散,每服三钱,水一盏,煎至六分,去滓,食远临卧顿服。此方生精补血,润燥止渴,佐以泽泻、枳壳,疏导二腑,使心火下降,则小腑清利;肺经润泽,则大腑流畅,宿热既除,其渴自止,故取用之。
   当今,随着人类物质生活水平的提高,肥胖人口在总人口中的比例日益提高,而其中患心脑血管病、高血压与糖尿病、肾脏病以及脂肪肝的人数也与曰俱增。肥胖病正逐渐成为世界范围内的“公害”,威胁着人类健康和长寿。因此,对肥胖病的研究和治疗愈来愈受到世界各国的重视,特别是对单纯性肥胖的认识,伴随着现代遗传学、营养学、运动医学、医学生理学和临床内分泌等学科的进步,有了许多新的突破和进展。
 最新进展,在饮食减肥研究方面主张培养以豆类、瓜类为主食的良好的进食习惯。运动减肥主张加大晚饭前活动量,这是根据生物节律研究,此时人体脂肪转化为糖类的代谢活动最为旺盛,即所谓的“脂肪燃烧”。
   (现代研究)
   随着社会的发展,人们生活水平的提高,肥胖病的发病率日趋增多,所以,有关肥胖病的研究工作,也日趋活跃。
   一、辨证论治研究
   肥胖病辨证分型的研究,国内多根据病因病机分型。
如潘瑞亮辨证治疗本病80例,
脾虚痰湿型,药用薏苡仁30g,茯苓、草决明、白术、山楂各15g,泽泻、防己各12g,枳壳、半夏各lOg。
脾胃燥热型,药用生地20g,山楂、草决明各15g,天花粉、夏枯草、郁李仁、泽泻各12g,枳实、番泻叶各lOg,黄连6g。气滞血瘀型,药用丹参20g,制香附9g,草决明、生地、山楂各15g,木瓜、防己、泽泻、郁李仁各12g,红花、川芎各lOg脾肾阳虚型,药用首乌、黄芪各20g,山楂、白术、草决明、茯苓各15g,补骨脂、仙茅各12g,淫羊藿、防己各lOg。日l剂水煎服,30日为1疗程。结果:体重下降1—2.5kg 63例,下降lkg以内11例,无变化6例,有效率为78。7%(江苏中医1993, V1>:48)。

余永谱等将300例肥胖病辨为肝郁气滞、脾虚痰湿、脾肾两虚3型,并研究了辨证分型与实验指标的关系,表明脾虚及脾肾两虚者甘油三酯升高、糖耐量降低较明显,并随着治疗症状消失亦恢复正常,揭示二者有一定内在联系(辽宁中医杂志,1984,<5>:23)。

翁维良等按脾湿痰浊、脾胃实热、气滞血瘀3型辨治肥胖病44例,有效率为79.5%(中医杂志,1988,(1):40)。张珍等辨治130例肥胖病,分为1.湿阻气滞:其中又寒湿证当温中化湿,湿热证当清热利湿;2.脾肾阳虚,当补脾固肾、温阳化湿;3。肝热夹湿,当疏肝清热利湿;4.风湿夹热,当疏风化湿、活血通络。其治疗有效率达89。2%(福建中医杂志,1980,V10>:40)
曲竹秋等从肝失疏泄辨治40例肥胖病,以柴胡、白芍、乌梅、茯苓、荷叶、泽泻等组方并随证化裁,总有效率达95%(北京中医杂志,1987 (3>:29)。

江幼李提出治疗肥胖病八法:化湿(泽泻汤、防己黄芪汤)、祛痰(二陈汤、平陈汤)、利水(五皮饮、十枣汤)、通腑(小承气汤、调胃承气汤、单味大黄)、消导(三仙、保和丸)、疏肝(疏肝饮、消胀散)、健脾(异功散、参苓白术散)、温阳(济生肾气丸、苓桂术甘汤)(北京中医学院学报,1984,V1>:56)。1987年全国中西结合肥胖病学术会议初定肥胖病辨证分型为:脾虚湿阻型、胃热湿阻型、气滞血瘀型、脾肾两虚型、肾阴虚型(北京中医杂志,1988,V3>:48)。
   
二、专方专药的研究
   在辨证论治的基础上,近年来还总结了许多减肥专方,有的已经鉴定生产。

张镜人用宁脂(由白术、半夏、丹参、陈皮等组成,上海中药一厂生产)治疗90例肥胖并高血脂症,减肥总有效率72.2%,治疗前后体重比较有显著性差异(户<O。01)(中西医结合杂志,1988,(8):464)。

张炬用减肥轻身乐(漏芦、决明子、泽泻、荷叶、汉防己、生地、红参、黑豆、水牛角、黄芪、蜈蚣)治疗51例肥胖病,服药工周后体重下降者为94%,且呈连续服药时间与体重下降成正比之趋势(河南中医,1988,(2):30)。

余永谱等用轻身一号煎剂治疗肥胖病50例,体重下降48例,占96.0%,平均体重下降3。72kg,最多者达13kg,其中20例降至标准体重以下(中医杂志,1980,V10>:40)。天津医学院附院与达仁堂药厂研制的七消丸(地黄、乌梅、木瓜、白芍、北沙参等为主要成份)治疗125例肥胖病,总有效率达81。6%(其中显效52%,进步29.6%),并作了与单纯节食、运动疗法组的对照,结果服药组优于节食或运动疗法组(天津医药,1985, (8>:472)。

林辉等用“天雁减肥茶”(主要成份为荷叶、车前草等)治疗单纯性肥胖338例,体重、胸腹围脂肪百分率均有显著下降而体力不减(四jI[中医,1988,V5>:24);

康廷培用轻身饮Ⅱ号(番泻叶、泽泻、山楂、草决明等)治疗46例肥胖病,有效30例,症状改善,体重下降1.5kg以上(中医杂志,1987,(12):30)。顾选文等用三花减肥茶(玫瑰花、茉莉花、玳玳花、川I芎、荷叶等药组成,上海保健饮料厂生产)治疗肥胖病50例,显效32例,总有效率72%,平均体重下降9.85斤(中成药杂志,1981,(6>:23)。

李隆中用体可轻(法夏、陈皮、茯苓、川芎、苍术、白术、车前草、泽泻、冬瓜皮、大腹皮、枳壳、香附、茵陈组成,中联制药厂生产)治疗47例肥胖病,有效率为76.6%(湖北中医杂志,1983,V2>:10)。

谢端午用体可轻合减肥茶(生首乌、山楂、石决明、夏枯草、锦鸡儿、莱菔子、茶叶组成,湖北中医学院药厂生产)减肥47例,有效率91。5%(江西中医药,1985,V4):35).

北京积水潭医院用强身降脂合剂(炙黄芪、茯苓、牵牛、郁李仁、黄精、山楂、草决明)与强身降脂冲剂(生黄芪、茯苓、猪苓、陈皮、炒莱菔子、焦槟榔、生大黄、乌梅、桃仁、草决明)减肥,有效率分别为73。3%和96。8%(北京中医杂志,1988,(3):48)。

陈二民等用轻身降脂乐(党参、熟地、麦冬等)治疗妇女肥胖63例,并随机对照32例(只服维生素B、维生素C),中药组有效率92.66%;对照组68%(上海中医药杂志,1987,(10):13)。

闫兆君用四通减肥丸(升麻、槟榔、防风各36g,片姜黄18g,淫羊藿、炒苍术各40g,泽泻12g,泽兰24g,研末,水泛为丸,每次6g,每Et 3次)治疗儿童单纯性肥胖症32例,临床治愈19例,显效9例,有效3例,无效1例,总有效率96。88%(国医论坛,1995,(5>:31)。

于真健自拟千金来瘦汤(葛根、虎杖、生山楂、车前子、夏枯草、泽泻、炒莱菔子、大腹皮、桃仁、王不留行)治疗老年性肥胖58例,有效率87。9%(甘肃中医学院学报,1996,(1):26)。

钱彦方等以轻健胶囊(含荷叶、生蒲黄、防己、冬瓜皮、黄芪、生大黄、香附、白芥子、白术、泽泻、黄精)治疗单纯性肥胖40例,减肥有效率75%(中医杂志,1993,(4):232)。
   
三、针灸、按摩、气功治法的研究
   近年来,针灸、按摩、气功等法减肥盛行,临床报道很多。

王富春等用芒针刺肩锅透曲池、梁丘透髀关、梁门透归来治疗70例肥胖病,并与70例压耳穴组对照,结果芒针组显效35例、好转3l例、无效4例,耳压组显效2l例、好转33例、无效16例,芒针组疗效优于耳压组且于较短时间内奏效(北京中医杂志,1988,(6):38)。

雷振萍刺梁丘、公孙加电针并配合所刺穴位皮内针减肥42例,总有效率73.8%,远期疗效稳定(中医杂志,1987,V5):52)。

陈俊鸿灸阳池、三焦俞、地机、命门、三阴交、大椎减肥15例,5例有效(中国针灸,1984,(4):24)。

马小平针灸治疗脾肾阳虚型肥胖患者3l例,体穴取脾俞、肾俞、水分、关元、阴陵泉、三阴交,耳穴取脾、肾、三焦、内分泌。总有效率为87%(上海针灸杂志,1993,(2>:56)。

王文远等三点十二穴治疗单纯性腹部肥胖症65例,单纯上腹部肥胖,以上点建里穴为中心,针刺四周双侧天枢、梁门穴;单纯中腹部肥胖,以中点神阙穴为中心,针刺四周双侧滑肉门、外陵穴;单纯下腹部肥胖,以下点石门穴为中心,针刺四周双侧水道、外陵穴,并结合腹部按摩,结果显效39例,进步21例、无效5例(针灸临床杂志,1993,(2):15)。

美国纽约针灸中心用耳穴口、神门、胃、饥点、脾埋针减肥2l例,全部有效,体重下降2—16磅(陕西中医学院学报,1986,(2>:。56)。Pennala。Metal耳穴埋针减肥374例,体重减轻lkg以上者为321例(85。8%),减轻4kg以上者178例(48%),治疗3个疗程以上者272例,体重下降为5。4kg(国外医学中医中药分册,1988,(工>:18)。

崔述贵等报道550例耳穴神门、内分泌、三焦、胃、大肠、肺、心埋针减肥,显效(45重下降15kg以上)26%,有效(体重下降3—15kg)36。3%(中医药信息,1986,(6>:36)。

吕明庄等在耳穴内分泌、脑、肺、胃、.口、饥点等王不留行埋压减肥lOOO例,有效率80。工%(贵州医药,1986,(5>:6)。

顾悦善等用王不留行压耳穴脾、神门、肺、交感,总有效率59。4%,其中显效(体重下降6kg以上)113例(中国针灸,1988,<1>:15)。段荣亮等以王不留行埋压内分泌、神门、口、胃等耳穴减肥200例,体重下降5kg以上者13%,下降3—4。5kg者27。5%,下降1—2。5kg者48.5%,总有效率89%(陕西中医,1986。(5):215)。

2021-04-25

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