暗潮汹涌——不按教科书长的胎盘早剥？

起   因

那天把夜班做的一个病例发在视频号Dr黎小玲

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（什么？你还没关注这个视频号？那还等啥，赶紧戳头像关注啊。）

回顾一下病例资料：

孕17周，胎盘厚37mm，内部可见密集细小点状回声涌动（下文简称为“胎盘增厚+内部涌动”）。

▲补充彩图

您考虑什么呢？

谢谢各位好朋友的关注和留言，留言主要有：

①膜状胎盘

②血池

③胎盘植入

④葡萄胎

⑤胎盘间质病变

⑥胎盘早剥

 我们逐一来分析——

经   过

①膜状胎盘

“胎盘增厚”+“内部涌动”，这两个特点让人非常容易想到膜状胎盘（事实上膜状胎盘的得票率也是最高的）。有观点认为膜状胎盘是一种完全或几乎完全被薄壁胎盘实质所包绕的绒毛膜囊，没有明显的胎膜，它可能是在胎盘发育过程中胎盘实质和胎膜的发育不良的表现，我的理解是“菲薄的胎盘实质+大血包”。本例是不是膜状胎盘？让子弹飞一会。

②血池

常见的胎盘血窦、血池，在短期内大小和形态不会发生大的改变（在没有外力压迫的情况下），而且看起来会有一个比较明显且固定的“边界'。在观察过程中，可以看到“血池”的大小和形态是有较为明显的改变的，排除之。

▲胎盘血窦

③胎盘植入

关于胎盘植入，这也是一个重要的鉴别诊断。

众所周知，胎盘植入严重的时候会出现胎盘明显增厚+“奶酪征”。

“奶酪征”的形成实质上就是动脉血流冲击从而在胎盘内部形成一个个“小喷泉”，表现为密集细小红细胞汹涌的“云雾征”。

但胎盘植入的这个征象，基本上不会独立存在，通常还合并有胎盘后方子宫肌层的变薄、胎盘后间隙的消失、血流紊乱增多等表现。

本例未合并上述征象，排除之。

▲胎盘植入

④部分性葡萄胎

⑤胎盘间质发育不良

关于胎盘间质发育不良和葡萄胎这两个诊断，网友这里提到的葡萄胎应该是“部分性葡萄胎”，其超声特点主要有：宫腔内可见胚胎或胎儿，胎盘实质可见蜂窝状无回声。而胎盘间质发育不良的超声特点也与此高度相似。

那么本例是否是这两种疾病呢？蓝鹅本例胎盘除了增厚，蜂窝状的改变并不典型，排除之。

⑥胎盘早剥

最后，我们把目光聚焦到得票率只有一票的胎盘早剥。

众所周知，胎盘早剥是著名的胎盘急症之一，狡猾，胎盘早剥发病部位不尽相同；胎盘早剥病因五花八门，如血管病变如高血压，机械性因素如外伤、外转胎位矫正术、子宫体积骤然缩小如双胎之一娩出后、子宫静脉压突然升高如孕妇长时间仰卧……

超声表现形式也是多种多样，随着出血时间的不同而表现为不同的声像——新鲜的出血常为高回声，随着时间的推移再转为中等回声，最后变为无回声——这一变化过程在早中孕的绒毛膜下血肿中我们经常可以见到。

▲绒毛膜下血肿

一般对于胎盘早剥的描述是：“胎盘与宫壁间可见无回声区”。

▲胎盘早剥

但事实上，在不少情况下并非如此。在下面这例胎盘早剥图像中，我们可以看到无回声区与中低回声并存的图像。显然，左图里边的无回声区并非普通的血池与血窦，而是指向正在剥离。

▲胎盘早剥

有些胎盘早剥在早期形成血肿时，尤其是在机器分辨率不那么高的情况下，看起来就是胎盘肿大增厚、回声增强的表现。这种非典型的表现是我们在工作当中一定要警惕的。

▲胎盘早剥

说了这么多，本例是不是胎盘早剥呢？从严格意义上来说，答案是否定的。因为视频中已经非常明确地说明了孕周是17周（教科书在耳边说：“胎盘早剥”是指在妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离）。

但，如果我把一周前的胎盘声像图调出来，也许这个问题就不是问题了，且看——

▲一周前的胎盘

一周前胎盘，厚19mm，是那个孕周正常胎盘苗苗条条匀匀称称干干净净亭亭玉立的样子。因为胎儿畸形，孕妇选择了引产，并在此次超声前一天行羊膜腔注射术【蓝鹅，在这么多的留言互动里，没有一个人问我病史，也没有人询问之前胎盘的声像（摊手）】。

至此，开头提到的膜状胎盘也可以排除了，谜底揭开。

即使孕周这一条件已把胎盘早剥的诊断给否决了，但正如小蝌蚪是幼年的青蛙，虽然不能冠之以“胎盘早剥”之名，但不能否认这个胎盘正在剥离——

总   结

超声为临床服务，作为超声医生，我们要善于培养临床思维。

首先要了解病史，越是急诊越要有及时主动获取信息的意识。

其次既往检查可以作为诊断的线索，也许能帮助我们更接近真相。

最后，对疾病要有充分的认识。医学生的考试没有重点，因为疾病不会只按重点生，也不都是乖乖按教科书长。

知识储备在于平时的积累，在于你“在看”何方。