王鲲鹏
大连市结核病医院
胸膜的结节、肿块在日常工作中经常遇到，其中大多数为良性肿瘤，如纤维瘤；当然也少不了恶性的坏蛋，如转移瘤。当然也有在其中滥竽充数的模仿者，如结核瘤。下面我们就简单的认识一下它们。
为间叶源性肿瘤，起源于脏层胸膜树突状间质细胞。在临床表现上，常是无症状的，多见于中年人，没有明显性别差异，通常表现为缓慢生长的肿块。随着肿瘤的增大会出现相应部位的压迫症状，如咳嗽、疼痛、呼吸困难、肺性骨关节病等，少数情况下可引起副瘤综合征，如产生胰岛素样生长因子而出现低血糖等。少数具有恶性行为。约占胸膜肿瘤的 5%，发病率约十万分之 2.8。
影像表现
在 CT 上，胸膜孤立性纤维瘤表现为边界清楚的软组织密度肿块，肿块较小时为均匀强化，较大时可能由于继发的肌瘤粘液变性而呈不均匀强化。磁共振检查，胸膜孤立性纤维瘤在 T1 上为等低信号，T2 上为不均匀低信号，粘液变性区为高信号。增强扫描表现类似于 CT，为明显不均匀强化。（作者：songgesheng 链接：http://radiol.dxy.cn/article/138543“来源：丁香园”。）
CT显示右胸腔完全被明显不均匀强化肿瘤占据，纵膈左移。
（Saulat hasnain Fatimi et al，Solitary fibrous pleural tumor. A rare and challenging case，International Journal of Surgery Case Reports 66 (2020) 346–349）
右侧心膈角处肿物，边缘明显不规则强化肿物。
（李胜军 应城市中医院，胸科之窗，非同凡像19）
分为起源于神经鞘细胞的，有神经鞘瘤和神经纤维瘤以及恶性神经鞘瘤，和起源于神经细胞的，像是神经节瘤及神经母细胞瘤等等，在加上起源于副神经节细胞，如副神经节细胞瘤，通常为良性肿瘤。原发性良性胸膜神经源性肿瘤是非常罕见的。
影像表现
胸膜神经鞘瘤与神经纤维瘤主要影像学表现为胸壁或叶间裂胸膜的软组织肿块，呈类圆形，轮廓光滑锐利，单发，少数为多发，以上胸部居多。影像学表现为肿瘤多呈圆形或椭圆形，密度均匀，边缘光滑，不伴有胸膜异常，也无钙化空洞。肿块在侧胸壁成密度均匀的三角形、条状影。肿块邻近肋骨呈不同程度的骨膜反应。肿块多来自壁层胸膜。胸膜神经鞘瘤需要与胸膜间皮瘤、结核瘤、肺癌和神经纤维瘤等鉴别。这些疾病在影像学表现上常常无特征性。因而常常易被误诊。最后的确诊依赖于病理学检查。
胸膜神经鞘瘤
胸膜神经鞘瘤是一种起源于雪旺细胞的外周神经鞘肿瘤。是一种良性的外周神经鞘肿瘤，通常为孤立的。胸膜神经鞘瘤是一种非常罕见的肿瘤，起源于胸膜的自主神经鞘。通常良性，无症状，生长缓慢。常需与胸膜纤维瘤鉴别。
可以很小
乳腺癌术后患者，胸部CT显示在左前胸壁有一个7毫米的胸膜结节，怀疑为转移瘤。术后病理诊断结果是神经鞘瘤。
（Se Hyun Paek et al，Pleural Schwannoma Suspected as Metastasis of Breast Cancer，Am J Case Rep, 2020; 21: e921548 ，DOI: 10.12659/AJCR.921548）
也可以很大
右上胸膜单发类圆形肿块
（Rachid Marouf1,&, Ihsan Alloubi1， Benign primitive schwannoma of the pleura， Pan Afr Med J. 2019; 33: 164.Published online 2019 juil. 3. French.）
胸膜神经纤维瘤
第一类：神经膜瘤或雪旺细胞瘤；第二类：神经纤维瘤或神经周围纤维母细胞瘤，是指瘤细胞由神经内中胚叶分化而来的结缔组织。神经纤维瘤可以起源于周围神经，颅神经及交感神经。神经纤维瘤很少累及胸膜。
CT扫描显示左上叶尖后段后外胸膜下梭形肿块，边缘光滑，术中胸膜肿块呈卵圆形，光滑，边界清楚，可与肺实质分离。病理提示神经纤维瘤。
（Kritika Krishnamurthy et al，A Case of Isolated Primary Pleural Neurofibroma in a 39-Year-Old Woman，Case Reports in Pulmonology Volume 2019, Article ID 6458302, 4 pages）
影像表现
以中下胸部分布为主，可单发，亦可多发。单发球形影为多见，也可为团块状。常表现为胸腔积液逐渐吸收，胸膜结节形成，并在治疗过程中增大，后期逐渐缩小，偶见胸膜结节破溃引起肺内播散。因结节内出现干酪坏死，环形强化较为多见，延迟扫描较为显著，强化形式和程度会随结核瘤的病程而发生改变。
脂肪瘤是一种良性间质肿瘤，最常见的位置在皮下组织。脂肪瘤可发生在身体的任何地方，包括胸腔。胸膜脂肪瘤来源于胸膜脂肪细胞。约占胸膜实性肿瘤8%。
影像表现
胸部CT检查能显示出病变侧均匀低密度肿块，瘤可呈圆形、卵圆形或梭形，较大的脂肪瘤在深呼吸时有形态和大小的改变，CT值为负值，病变内偶见软组织成分。
CT扫描左胸基底肿瘤，呈均匀脂肪密度(−127 UH)。调整窗宽、窗位显示更加清晰。
（Christophe Jayle et al， Pleural lipoma: a non-surgical lesion?， Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14 (2012) 735–738）
右上后部胸膜肿块，肿瘤内见脂肪密度，肿瘤无明显强化。
（Glass LN, et al. Pleural lipoma clinically mimicking the presentation of superior sulcus tumour upon initial evaluation BMJ Case Rep 2017. doi:10.1136/bcr-2017-222157）
胸膜间皮瘤是一种起源于胸膜间皮细胞的肿瘤，约占胸膜肿瘤的5％，是胸膜最常见的原发肿瘤，进展迅速。间皮瘤除了发生在胸膜外，还可发生在腹膜、心包膜和睾丸鞘膜等部位，胸膜间皮瘤占了整个间皮瘤的50％。有局限型(多为良性)和弥漫型(都是恶性)之分。在恶性肿瘤中不常见，多以手术治疗为主。病因多与石棉接触和肺部反复感染相关。其他潜在致病因素或协同因素包括接触其他自然纤维(如毛沸石)或人造纤维(耐火陶瓷)、电离辐射、放射线、结核性胸膜瘢痕、慢性炎症、工业化合物接触、猿猴病毒40等。
影像表现
局限型为胸膜单发结节或肿块，可宽基底或由蒂与胸膜相连，少数可见坏死以及点状钙化，增强扫描呈显著强化，可见邻近胸壁、肋骨受侵和压缩性肺不张。良性局限性胸膜间皮瘤的MRI信号具有特征性，在T1WI、T2WI及质子像上常呈低信号，这与胸内其他肿块性病变如肺癌、转移瘤等有所不同。弥漫型CT表现胸膜增厚包括叶间胸膜，呈不规则样、结节样、瘤样，严重者可包绕患侧肺组织，可出现程度不等的胸腔积液，可有钙化发生。生长方式多为直接蔓延，接着可侵犯胸壁、纵隔、横膈及腹部。
胸膜恶性间皮瘤;弥漫性不规则结节性胸膜增厚，累及纵隔胸膜、叶间胸膜和纵隔淋巴结。可见胸膜结节均匀强化。
（Pediatric Respiratory Diseases Research Center, National Research Institute of Tuberculosis and Lung Diseases (NRITLD), Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran et al，Malignant Mesothelioma Versus Metastatic Carcinoma of the Pleura: A CT Challenge Iran J Radiol. 2016 January; 13(1): e10949）
淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。胸膜淋巴瘤多为继发，原发罕见。
影像表现
可见胸膜不均匀增厚，多发胸膜结节、肿块、饼状，肋间动脉包绕其中，可伴有胸腔积液。伴有肺门、纵膈等多组淋巴结肿大，并可见胸壁及肋骨受侵征象。原发胸膜淋巴瘤可见结节或斑片突入肺内。
CT增强显示胸腔积液和弥漫性均匀性胸膜肿块侵入右侧胸腔。肋间动脉被胸膜绕，呈三明治征(箭头)。B. PET-CT显示右侧胸膜肿块弥漫性高代谢。穿刺活检证实为淋巴瘤。
（Yookyung Kim et al，The Pleural Sandwich Sign in Two Cases of Primary Pleural Lymphoma，Korean J Radiol 2015;16(1):213-216）
胸膜肿瘤大多为转移性肿瘤，主要来源是肺癌胸膜转移(36%)，其次为乳腺癌，淋巴瘤、卵巢癌、胃癌和肉瘤特别是黑色素瘤。恶性肿瘤胸膜转移可引起恶性胸腔积液，6%有恶性胸腔积液的病人从未找到原发灶。
影像表现
胸膜包块影或结节影：表现为孤立性椭圆形、圆形、扁丘状胸膜肿块。环绕性胸膜增厚：结节样胸膜增厚厚度>lcm，多结节样胸膜增厚、纵隔胸膜受累较具特征的征象。胸膜微结节：胸膜及叶间胸膜出现微结节，分布不均。部分合并有胸腔积液，在积液里看到壁层胸膜上结节影、饼状影是胸膜转移瘤的有力证据
腺癌胸膜转移：胸膜增厚和结节累及胸壁和肋骨破坏。
（Pediatric Respiratory Diseases Research Center, National Research Institute of Tuberculosis and Lung Diseases (NRITLD), Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran et al，Malignant Mesothelioma Versus Metastatic Carcinoma of the Pleura: A CT Challenge Iran J Radiol. 2016 January; 13(1): e10949）
（摘自 王俊豪 烟台市莱阳中心医院 胸膜转移）
这就是胸膜“瘤”的一些小伙伴，当我们遇到它们时，根据它们的影像特点、临床表现、相关病史以及动态随访，可以对它们做出诊断。当鉴别诊断遇到困难时可以简单、粗暴的对待它们，一根活检针即简单又相对安全，立刻让它们原形毕露。
图文编辑：吕欣桐
