胆管细胞癌靶向治疗大盘点
上文盘点了胆管细胞癌的免疫治疗，今天接着来盘点下胆管细胞癌的靶向治疗，看看有哪些进展与希望。
众所周知，CCA的基因组改变因解剖亚型而异。随着NGS测序的广泛应用，科学家理解CCA中发生的复杂分子事件的能力，包括相互作用，基因突变和疾病风险因素之间的关系。其中关于与CCA发病机制相关的重要突变的发现是IDH1/2，以及与染色质重塑相关的基因突变，如ARID1A、PBRM1和BAP1。几种生长因子酪氨酸激酶的下调，包括CCA在内的各种恶性肿瘤中被发现，在肿瘤的发生和发展中起着关键作用。其中包括成纤维细胞生长因子受体(FGFR)途径和EerB受体家族。酪氨酸激酶，包括表皮生长因子受体(EGFR)与肝细胞生长因子受体。近年来确定的CCA最有希望的靶点是成纤维细胞生长因子(FGF)信号通路。
靶向异柠檬酸脱氢酶(IDH)1和2的基因突变
IDH1/2的突变在iCCA中频繁发生。IDH催化异柠檬酸转化为α-酮戊二酸，为细胞新陈代谢提供能量ATP和生物合成的前体物质。肿瘤细胞会发生IDH获得性功能突变，将生成的α-酮戊二酸(α-KG)代谢生成2-羟基戊二酸(2-HG)。2-HG竞争性地抑制α-酮戊二酸–依赖性双加氧酶，包括组蛋白去甲基化酶和Tet家族等，引起表观遗传失调和细胞分化阻滞，这也是突变后肿瘤细胞增殖的最关键因素。大约14%的iCCA肿瘤已知含有IDH基因突变。IDH突变在pCCA和dCCA中较少观察到。IDH1突变比IDH2更常见。针对IDH突变等位基因的不同抑制剂已经被开发出来。IDH1(AG120)、IDH2(AG221)和PAN-IDH1/2(AG881)的抑制剂目前正在iCCA患者身上进行测试。
【Ivosidenib（AG-120）艾伏尼布】
在I期研究中，73例IDH1突变的晚期CCA患者接受了AG-120(Ivosidenib)临床试验。4例(5%)部分缓解，56%病情稳定，中位生存期13.8个月。Ivosidenib与安慰剂的交叉III期研究(ClarIDHy)的结果在ESMO 2019上报告。与安慰剂相比，Ivosidenib显著改善了PFS。Ivosidenib的中位OS为10.8个月，安慰剂为9.7个月，57%的安慰剂患者改用Ivosidenib。治疗组虽然有所获益，但疗效还是差强人意。
【Enasidenib恩地西平】
AG-221(Enasidenib)是突变IDH2的选择性抑制剂，已经在急性髓系白血病(AML)的临床前模型中显示出活性，目前正在对晚期实体肿瘤患者进行多期I/II临床试验，包括携带IDH2突变的iCCA(NCT02273739)。
其他IDH1和IDH2抑制剂目前也在进行临床试验(NCT02273739、NCT02381886和NCT02481154)，主要包括iCCA患者。
靶向FGFR
多种肿瘤类型中FGFR改变的发现激发了人们对FGFR抑制剂开发的科学兴趣。在iCCA中，11%至45%的患者发现存在FGFR2融合。FGFR2融合导致结构性酪氨酸激酶活性，进而导致下游信号通路激活，如RAS-RAF-MEK。FGFR2融合组的生存时间显著高于非融合组，OS分别为123个月vs37个月，FGFR2融合可以作为预后指标。
【Infigratinib】
BGJ398(Infigratinib)是一种口服给药的选择性成纤维细胞生长因子受体（FGFR）酪氨酸激酶抑制剂，在开放标签试验中，招募了71名患有FGFR2融合/易位的患者。结果显示，患者的总反应率（cORR）为26.9％（95％CI 16.8-39.1％）（n = 67），疾病控制率为83.6％。对于接受过一种或多种既往治疗方案的患者，cORR为39.3％（n = 28），而接受两种或更多治疗方案的患者的cORR为17.9％。中位无进展生存期为6.8个月（95％CI 95％CI 5.3-7.6），中位总生存期为12.5个月（95％CI 9.9-16.6）
GoYal和他的同事对三名接受BGJ398治疗的患者进行了综合分析，这些患者出现了获得性耐药性。对无细胞循环肿瘤DNA(CfDNA)、原发肿瘤和转移瘤的分析显示，在疾病进展过程中出现了FGFR2的多个复发点突变。值得注意的是，其他结构不同的FGFR抑制剂在体外证明可以克服特定的FGFR耐药突变。
【Erdafitinib厄达替尼】
Erdafitinib(JNJ-42756493)是第二种正在进行临床试验的泛FGFR型小分子激酶抑制剂。在I期研究中，Erdafitinib仅在21名有FGFR突变的患者中显示出抗肿瘤活性，而36名没有确认FGFR突变的患者没有明显的反应。最近的一篇论文进一步证实了这些结果，其中Erdafitinib在一项Ib期篮子试验中进行了评估。在CCA队列中，11例FGFR突变或融合的患者中有3例有部分反应[49]。
【Derazantinib德赞替尼】
Derazantinib(DZB)是一种口服生物利用型多激酶抑制剂，具有很强的PAN- FGFR活性，目前正在对iCCA的几个临床2期试验进行评估。DZB以剂量依赖方式抑制CCA细胞生长，细胞外信号调节激酶1/2和AKT。它还激活了凋亡和细胞生长停滞信号。DZB可降低体外侵袭力和关键的上皮-间充质转化基因的表达。体外实验数据与免疫组化法检测人CCA标本中FGFRs的表达及Western blot检测CCA细胞系中FGFRs的表达相关。
在临床前模型中，DZB在FGFR改变的肿瘤中表现活跃，包括融合、扩增和突变。一项多中心I-II期临床试验开放标签研究招募了无法切除的伴有FGFR2融合的iCCA的成年患者，这些患者进展良好，不能耐受或不符合一线化疗的条件。总有效率为20.7%，疾病控制率为82.8%。高磷血症是这类化合物的一种特殊的靶向副作用，这是由于抑制FGF23引起的肾脏磷酸盐重吸收增加。其他副作用包括食欲下降、腹泻、便秘、眼部毒性和粘膜干燥。
【Futibatinib(TAS-120)】
在欧洲医学肿瘤学会虚拟大会2020年的海报展示的研究中，对67名患者进行了至少6个月的随访，客观缓解率(ORR)为37.3%，其中有1例(1.5%)完全缓解，24例(35.8%)部分缓解。疾病控制率为82.1%，中位反应时间为2.5个月，中位反应持续时间(DOR)为8.3个月，中位无进展生存期(PFS)为7.2个月。在6个月时，PFS为61%，总生存期(OS)为86%。
【Pemigatinib培米替尼】
Pemigatinib是针对FGFR亚型1/2/3的强效选择性口服抑制剂，在既往临床研究中已证实该药物对FGFR基因融合的肿瘤细胞具有选择性的药理学活性。此药二线治疗胆管癌患者的有效率ORR达35.5%，疾病控制率DCR为82%。DOR中位数为7.5个月，PFS和OS中位数分别为6.9和21.1个月。
【Debio1347】
Debio1347为第二代不可逆泛FGFR抑制剂。FIH研究纳入了FGFR1/2/3活性改变的晚期iCCA。共入组9例患者，在2/9（22%）患者中观察到部分反应，4/9（44%）患者病情稳定。
靶向丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路
KRAS在9.5%的iCCA和15.3%的肝外CCA中发生突变，而NRAS的突变分别为3.6%和2.6%.BRAF突变很少见，但多发生在iCCA，突变率为1%-3%。BRAF密码子600位的突变(主要是V600E)令人感兴趣，因为它们可能是BRAF抑制剂的靶点。在用维莫非尼进行的II期篮子试验中，12名接受iCCA的患者中只有一人表现出部分应答。单药BRAF抑制剂的活性有限可能是由于反馈的EGFR激活，就像在结直肠癌中一样。抑制MEK可能是靶向MAPK的另一种策略。一项使用Selumetinib治疗晚期CCA的研究显示出抗肿瘤活性的证据，25名患者中有3名(12%)有部分反应，17名患者病情稳定。中位无进展生存期为3.7个月，中位总生存期为9.7个月。
双重抑制BRAF和MEK是靶向Ras-ERK通路的另一种可能更有效的策略。在两个独立的报告中，达拉非尼和曲美替尼的联合应用显示出持久的临床反应。最后，一项涉及BRAF突变患者的篮子试验的初步结果显示，在一组经过预处理的胆道癌患者中，有效率为42%，中位总生存期为11.7个月。
靶向Her家族(ERBB)受体的药物
有两类主要的抗ErbB疗法用于癌症，一类是单克隆抗体，阻断配体结合，另一类是酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)，它针对受体的催化域。
表皮生长因子受体(ERBB)家族的改变在CCA中已有报道，主要发生在胆囊癌(19%)和pCCA/dCCA(17%)，而iCCA中发生HER2扩增的比例仅为4.8%。虽然EerB3和EerB4在CCA中的病理生理作用尚不清楚，但一些研究已经描述了EGFR和EerB2在CCA中的致瘤作用，这是通过激活MAPK-ERK或PI3K-mTOR通路介导的。不同的EGFR抑制剂已经在CCA中作为单一药物或联合使用进行了测试，主要是在KRAS野生型肿瘤中。厄洛替尼单独或与西妥昔单抗联合应用显示出有限的临床活性。Panitumumab与吉西他滨和伊立替康联合使用，显示出令人振奋的结果。然而，在II期试验中，帕尼单抗联合奥沙利铂和吉西他滨并没有显示出比单独使用吉西他滨和顺铂有任何优势。总体而言，这些数据未能支持EGFR抑制剂在这种情况下的进一步开发。同样，目前关于HER2直接治疗胆囊癌(GBC)的数据相互矛盾，疗效的证据仅限于回顾性病例报告或病例系列，而最近在非选定人群中进行的HER-2直接治疗的较早研究未能显示HER-2在晚期CCA中的活性。在8名过度表达或基因扩增的患者中进行的一项研究导致了有趣的临床活动，其中1例完全缓解，3例部分缓解，4例病情稳定。这些结果与其他描述曲妥珠单抗治疗HER2阳性胆囊癌患者的显著活性的病例报告是一致的。未来在选定人群中的前瞻性研究将有助于确定针对HER-2的单抗和小分子TKI作为单一药物或联合化疗在CCA治疗中的作用。
ROS1与神经营养性酪氨酸激酶受体(TrkA)
据报道，ROS1激酶融合蛋白存在于CCA的一个亚群中(8.7%)。临床前模型支持FIG-ROS1融合在ICAA中的致癌作用，以及它在CCA中的潜在治疗靶点。ALK和ROS1抑制剂Ceritinib和Crizotinib目前正在对晚期CCA患者的两个II期进行评估(NCT02374489，NCT02034981)。
NTRK基因融合可以在一系列癌症类型中驱动不受调控的细胞生长和增殖。近年来，这一途径在精确肿瘤学中得到了广泛的关注和重视。Larotrectinib和entrectinib是第一代TRK抑制剂，在TRK融合阳性癌症患者中表现出快速持久的反应和良好的安全性。即使目前评估entrectinib的篮子试验中只包括少数CCA病例，初步结果也是令人鼓舞的。因此，恩曲替尼目前正在接受ROS1 ALK融合(NCT02568267)或TrkA(NCT02568267)患者的临床试验评估。
靶向BRCA及其相关蛋白
最近的研究发现，BRCA1和BRCA2胚系突变的存在增加了发生CCA的终生风险。乳腺癌连锁联盟报告估计BRCA2突变携带者的相对风险为4.97。Churi和他的同事报道了相当大比例的CCA改变会影响DNA修复途径中涉及的基因。
携带这些类型突变的癌症对DNA损伤治疗和多聚ADP核糖聚合酶(PARP)抑制非常敏感。Golan和他的同事用PARP抑制剂治疗了四名BRCA突变的CCA患者，获得了良好的无进展存活率和总存活率。
PARP Niraparib和olaparib目前在CCA和DNA基因突变异常的患者中进行的研究很少(NCT04042831，NCT03207347)。
【血管生成与非选择性激酶抑制剂】
几种抗血管生成抑制剂已经在临床试验中进行了测试。有证据表明，胆道癌或其微环境中存在多种血管生成因子及其各自的受体。此外，与血管生成相关的因素具有预后意义。在两个不同的II期试验中，贝伐单抗与吉西他滨和奥沙利铂联合治疗晚期CCA进行了评估，与单独使用吉西他滨和奥沙利铂相比，显示出活性和延长无进展生存期的迹象，尽管差异并不显著。口服血管内皮生长因子受体(VEGFR)1-VEGFR2-VEGFR3-TKI cediranib也得到了类似的结果。
索拉非尼是一种多激酶和血管生成抑制剂，在CCA的临床前模型中显示出有趣的抑制活性，尽管这些前提并没有转化为临床活性。舒尼替尼和瑞格拉非尼也观察到了类似的结果。
染色质重塑基因与HDAC抑制剂
通过对32例iCCA的外显子组测序，发现47%(15/32)的iCCA中至少有一个染色质重塑基因的遗传异常，强调了染色质重塑异常在iCCA中的作用。失活突变多见于BAP1、ARID1A和PBRM1。BAP1编码一种参与染色质重塑的核去泛素酶，而ARID1A和PBRM1编码SWI/SNF染色质重塑复合物的亚基。与野生型基因的受试者相比，这些基因中任何一种发生突变的受试者的存活时间往往更短，存活率更差，尽管这些观察结果在统计学上并不显著。在28例iCCA(16例)的下一代测序中发现ARID1A(36%)的频繁改变。ARID1A突变似乎在iCCA中比pCCA/dCCA更常见，正如最近的一项突变图谱所表明的那样，在20%的iCCA中发现ARID1A异常，而在pCCA/dCCAS中这一比例为5%(33)。BAP1和PBRM1改变分别出现在9%和11%的ICCA中(33例)。在10%的pCCA/DCCA病例中也检测到BAP1突变，在这些患者中，BAP1突变的存在与无进展生存期(中位数3个月对8.8个月)和总生存期(中位数8.9个月对19.9个月)显著相关。总体而言，在本研究中所有携带BAP1突变的病例中，在4个月内观察到一线化疗后的进展。
FDA已经批准了几种针对染色质重塑的小分子抑制剂。这些药物包括组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂伏立诺他和罗米迪辛，以及DNA甲基转移酶(DNMT)抑制剂阿扎胞甘和地西他滨。随着染色质重塑在CCA癌变中的作用被阐明，这些抑制剂可能增加了CCA的治疗效果。
早期临床开发中的其他靶向药物
有望在早期临床开发的治疗CCA的新药物包括针对JAK/STAT通路、Wnt/β-catenin信号通路和Hedgehog信号(HH)通路的化合物。JAK/STAT通路激活直接参与癌细胞的几个细胞过程特征，包括细胞生长、增殖和凋亡。
在50%的CCA患者中检测到异常的JAK/STAT激活，特别是在炎性微环境中。ICA中STAT-3的激活频率更高。JAK/STAT的几种抑制剂已经被批准用于治疗骨髓纤维化，目前正在对不同的癌症进行研究。
在I期试验中，鞘氨醇激酶抑制剂ABC294640(Yeliva®)也能抑制STAT3磷酸化，在胆管癌(NCT01488513)中也显示出活性。包括胆管癌在内的不同肿瘤组织的II期研究正在积极招募患者(NCT03377179，NCT03414489)。
Wnt/B-catenin信号参与癌细胞的调节、侵袭和迁移，使其成为靶向β-catenin表达的药物的一条很有前途的途径。在临床前CCA模型中，阻断WNT导致细胞凋亡、细胞周期阻滞和化疗耐药增加。多种WNT途径抑制剂目前正在临床开发中)。Hedgehog信号通路是一条进化保守的发育通路，已知在包括胆管癌在内的许多恶性肿瘤中被解除调控。临床前研究表明，用环多巴胺抑制Hedgehog信号会阻碍CCA细胞的增殖、迁移和侵袭，并促进体内的肿瘤抑制。Hedgehog信号诱导的CCA凋亡抵抗是由细胞分裂调节激酶Polo-like kinase2(PLK2)介导的。人的iCCA和pCCA/DCCA的图谱显示PLK免疫反应细胞的存在。因此，环多巴胺对HH信号的抑制降低了PLK的表达。Hedgehog质膜蛋白的小分子拮抗剂vismodegib在临床前CCA模型中导致肿瘤抑制和转移抑制。另一种小分子Hedgehog拮抗剂BMS-833923与吉西他滨联合使用时，在CCA移植瘤中比单独使用时有更深刻的肿瘤抑制作用。
MET的过度表达和扩增在肝内(12%-58%)和肝门部/远端胆管癌(16%)中均有报道，并与较短的生存期有关。然而，MET抑制剂单一治疗的临床结果令人沮丧，而联合化疗似乎更有希望。
Notch通路也被认为是胆管癌治疗的另一个有吸引力的靶点。Notch信号与胆管细胞系的分化有关，增加CCA细胞的增殖和存活，并与较差的预后相关。
癌症相关成纤维细胞(CAF)是CCA中的一个非常规靶点。CAF的数量通常超过肿瘤细胞，通过产生肿瘤间质和分泌与肿瘤过程有关的可溶性因子来促进CCA的发展。CAF似乎支持肿瘤的生长和转移，临床研究表明CCA标本中CAF的数量与患者存活率呈负相关。在临床前模型中，抑制CAFs活性已经显示出抗肿瘤活性。目前，针对CAF的药物开发仅限于非肿瘤适应症。
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