薛伯寿教授应用六味地黄丸经验

中医杂志 2019-05-03

薛伯寿简介

薛伯寿 ( 1936—) ,男,教授,国医大师,中国中医科学院广安门医院主任医师,传承博士后导师,近代著名中医临床家蒲辅周先生入室弟子,第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。法宗张仲景,融通寒温,拓宽热病诊治思路,临床突出中医特色,辨病辨证、宏观微观相结合,对内科、妇科、儿科疾病亦有精深造诣。

六味地黄丸原名 “地黄圆”,首见于 《小儿药证直诀》,由金匮肾气丸化裁而来。薛伯寿教授临床应用六味地黄丸常以 “神不足”为辨证要点,原方化裁巧妙,类方合方应用经验独具,疗效卓著。

01

用方要点

但见一证便是

六味地黄丸原方主治小儿“肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色㿠白”等症,此为先天不足、发育不良。小儿发育不良、青少年先天不足、劳神内伤之脑力衰退,或须发早白,或精力不济、劳力房劳之发白齿脱,或生殖机能减退、中老年早衰虚弱属肝肾阴虚者皆可以此方加减治疗。

临证有患者缺乏典型症状,“神不足”即是六味地黄丸辨证的关键。如一小儿龋齿、发黄少泽,薛老师予六味地黄丸加减,因“肾主骨生髓” “其华在发” “齿为骨之余”。又如一老年女性因脾胃不和来诊,薛老师并未常规使用调理脾胃之品,径予六味地黄丸加味,并谓 “双目无神,精气亏虚” “望而知之谓之神”,神之充足与否,在患者形体、面目色泽、言谈举止中均有不同体现,临床必须善于捕捉。

佐加砂仁

熟地黄滋腻,临床应用六味地黄丸原方常常佐加少量砂仁使补而不腻,守而不滞,纳气归肾。

熟地黄易生地黄

生地黄功可清热凉血、养阴生津。《本草汇言》曰: “生地,……为补肾要药,益阴上品。”薛老师认为,除此之外,生地黄更是很好的凉血活血之品。《名医别录》 更是明确指出生地黄具有“破恶血,……通血脉”的作用,因此,薛老师临床辨证为肝肾阴虚有热或阴虚血滞血瘀者,常熟地黄易生地黄。

熟地黄易黄精

薛老师继承蒲辅周学术思想,认为黄精 “甘平,入肺、脾、肾三经,其功用益精,填髓,强筋骨,安五脏,祛风湿”。临床辨证为肝肾阴虚而热象不著或脑力劳动或须发早白者,常予地黄丸,而以熟地黄易黄精。

熟地黄易九转黄精丹

九转黄精丹首见于《清太医院配方》,曰“黄精五斤,用黄酒蒸九次,晒九次; 当归五斤,用黑豆汤泡九次,晒九次,共研细末,炼蜜和丸”;“治男妇一切不足之症”。蒲辅周先生认为,其为平补方,久服可促进脑功能的恢复。如青少年学生读书用脑太过所致的倦怠、健忘、耳鸣等,中老年人过劳所致的头晕眼花、健忘耳鸣、反应迟钝、无端焦虑、疑心胆怯等脑力衰退者,薛老师常以熟地黄易九转黄精丹治疗。

麦味地黄丸

麦味地黄丸即六味地黄丸加麦冬、五味子而成,原名“八仙长寿丸”。薛老师认为肺肾同源,金水相生,滋水涵木,又“阴精所奉其人寿”,因此,临床治疗肝肾阴虚日久或年老体弱者,常常选用麦味地黄丸加减。

九子地黄丸

髓海不足在耳为之鸣,在目无所见,在舌言不利,因此部分五官疾病属肝肾阴虚者,薛老师常以六味地黄丸加减使用。如耳鸣耳聋用耳聋左慈丸,目疾诸病用九子地黄丸,舌謇不语则合开窍利痰之品等。九子地黄丸药物组成为:“熟地二两、山茱萸五钱、山药五钱、茯苓五钱、泽泻五钱、牡丹皮五钱、五味子五钱、枸杞子五钱、沙苑子五钱、决明子五钱、青葙子五钱、茺蔚子五钱、菟丝子五钱、覆盆子五钱、车前子五钱,共研为细末,醋制龟甲一两(另研细),磁石一两(火煅醋淬三次,另研细),沉香粉一钱(不见火)”,可“治疗控制一些内眼病”。视力下降主要责之为肾精亏虚,又“子能补精”,因此,该方在六味地黄丸的基础上加用九子,复加龟甲、磁石、沉香而成。该方在峻补肾精的基础上,复加龟甲、磁石、沉香,除补益之外,尚欲重镇引阳入阴,遂肾脏封藏之性之意。又沉香目前真品者少,薛老师常以砂仁易之,亦取其“缩敛退藏”之功,况砂仁合龟甲,又有潜阳丹之意。诸药合用补肾益精,潜阳入阴,临床用治难治性眼底疾病。

合方使用

临床证候纷繁复杂,临证必须详加辨识,治疗常需要多方巧妙合用。临床经方、时方、验方可融为一体,处方之中常见法中有法,方中有方,一方之中融有多方,少则一二方,多则三四方,配合巧妙,药简效宏。如伴有心烦失眠、潮热汗出属心肺阴虚内热者,合用百合地黄汤、百合知母汤; 脏燥者,合用甘麦大枣汤; 心神不安、健忘失眠属心肾不足者,合用孔圣枕中丹; 倦怠乏力、咽干口渴、气短自汗、脉细数属气阴两虚者,合用生脉散; 易于外感属气虚卫外不固者,合用玉屏风散; 兼有血滞者,合用黄芪赤风汤; 情绪抑郁、手足偏凉属肝郁气滞、阳郁不达者,合用四逆散; 寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦咽干目眩属邪在少阳,或头晕耳鸣、口苦咽干、胃脘胀满等属三焦气机不利者,合用小柴胡汤; 胸脘痛而拒按、苔黄腻、脉滑数属痰热结胸者,合用小陷胸汤; 头晕昏沉、胸闷呕恶属风痰上扰者,合用泽泻汤、半夏白术天麻汤; 肾结石者,合用三金汤等。

02

典型案例

患儿,男,5岁,2017年8月25日初诊。主诉:反复高热惊厥2年。患儿足月剖宫产,从3岁起反复感冒发热,起病至初诊时高热达40℃伴惊厥已有8次。自2017年6月起,每月发热1次,体温39℃即惊厥,最近一次在8月10日。

刻诊症见:患儿形瘦神疲,纳少挑食,盗汗眠差,睡眠中时有不自主抽动,或时突然坐起,复又躺下而不自知,常俯卧,喜咬下唇,尿频遗尿,大便偏干,二三日一行,唇舌红、苔薄白,脉细数。西医诊断:高热惊厥;中医诊断:急惊风(肝肾阴虚血滞,表里升降失和);治以滋水涵木、升清降浊、调畅气血;方用六味地黄丸、升降散合黄芪赤风汤加减,处方:生地黄12g,山萸肉5g,山药6g,牡丹皮5g,泽泻5g,茯苓5g,蝉蜕4g,僵蚕6g,郁金6g,酒大黄4g,黄芪12g,赤芍5g,防风6g,覆盆子8g,益智仁6g,桑螵蛸6g,鸡内金6g。14剂,每日1剂,水煎分早中晚3次温服。

2017年9月15日二诊:近三周未发热,精神好转,纳增,大便转畅,一二日一行,仍有尿频遗尿,喜咬下唇,舌尖略红、苔薄白,初诊方加全蝎2g。14剂,每日1剂,水煎分早中晚3次温服。

2017年10月13日三诊:近1个月未再感冒发热,精神食欲明显好转,大便通畅,一日一行,仍有遗尿,入睡时头汗多,有不自主抽动,舌淡红、苔薄白。守初诊方去蝉蜕、僵蚕、郁金、酒大黄、生地黄,加黄精10g。14剂,每日1剂,水煎分早中晚3次温服。

2017年10月27日四诊:药后未再感冒发热,较前喜欢运动,入睡时头汗减少,偶有遗尿梦语,仍喜咬下唇,舌尖略红,脉细数。处方:生地黄12g,山萸肉6g,山药6g,茯苓6g,泽泻6g,牡丹皮5g,覆盆子6g,益智仁6g,桑螵蛸6g,北柴胡6g,枳壳6g,炒白芍6g,炙甘草6g,鸡内金6g,鹿角镑6g。14剂,水煎服,分早中晚3次温服。2018年2月6日电话回访患儿近半年未再感冒发热,更未再发生惊厥和遗尿,一般情况良好。

按语

高热惊厥是儿科常见急危重症,属中医学“急惊风”范畴。小儿急惊者,本因热生于心,热盛则风动,风属肝,此为阳盛阴虚。小儿禀赋不足,或调养失宜,腠理不固,易于外感,又元阴素薄,阴不涵阳,气火燔灼,易发高热惊厥,多属外感引动风痰所致。证属本虚标实,虚实夹杂。

薛老师认为,治疗此病应标本兼顾,内以六味地黄丸滋水涵木以防风动;外以黄芪赤风汤益气活血以固表;并以升降散通达表里,升清降浊,逐秽祛邪;鸡内金健脾消食以截痰源,复又固精缩尿;二诊时加入全蝎熄风止痉,诸药合用,标本兼治,患儿未再发生高热惊厥。

三诊大便已通,腐秽已去,故去升降散;舌已不红,故以黄精易生地黄,补中气,安五脏。四诊患儿尚有遗尿,故在覆盆子、益智仁、桑螵蛸基础上加用鹿角镑温肾化气以善后。

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