杏林精粹丨从《难经》“四难”谈脉法阴阳及桂枝汤的变化应用（第554期）

方药索隐

从《难经》“四难”谈脉法阴阳及桂枝汤的变化应用

美国洛杉矶 刘宣庆中医师

《难经》“四难”曰：“脉有阴阳之法，何谓也？然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾也，其脉在中。浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。”

心肺位于膈上属天，肝肾位于膈下在地。人体呼吸吐纳含阴阳之理，所以呼出为阳，与心肺相应；吸入为阴，与肝肾相应。在呼气与吸气之间，同时脾运水谷精微之气，上合肺吸入之清气，在胸中合为宗气，因此，脾之脉气就居于呼吸之中；也就是在心肺与肝肾脉气中，有着脾的脉气，其主运化升精气。

浮象属阳脉，沉象为阴脉，脉象有阴阳的区别。阳脉在上，浮脉兼有大或散的是心脉；浮脉兼有短或涩的是肺脉。阴脉属下，弦是肝脉，尺部按之脉来有应者是肾脉。脾居中焦，脉来从容和缓。这种从容和缓的脉象，是寓于浮沉之中，为二阴二阳（参阅李树森老师长桑君脉法中脉势之论述），以上为脉象阴阳之法简述。

宗气者，为胸中之气积聚之处，称作“上气海”，又名膻中。向下由肺之肃降而蓄于丹田（下气海），宗气为后天之气运动输布的本始，故名曰宗气。实际上，宗气是合营卫二气而成的。所以说“宗气者，营卫之所合也，出于肺，积于气海，行于气脉之中，动而以息往来者也。” 可从“营卫”病探讨桂枝汤。

桂枝汤，伤寒太阳中风方，自古医家称千古第一方，原文：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”临床上主解肌发表，调和营卫。其变方在《伤寒杂病论》中，桂枝汤及其类方33首，涉及62条原文。本方君为桂枝，臣为白芍。桂枝产中国西南方，而白芍产于东北之地。为太极之两侧，一阳一阴，一经一络，气精相应。营入经，卫在络。桂枝合甘草辛甘化阳，白芍合甘草酸甘化阴，能调和营卫。故阴弱者当调营而重用白芍减桂枝，反之亦同。

桂枝汤作为伤寒第一方，由于可调理病人的营卫体质，因此，以桂枝汤为基础，通过加减变化，可以引申出许许多多的桂枝汤变化方，治疗范围远远超出桂枝汤原方的用法。举例如下：

1、桂枝汤去芍药与桂枝汤去芍药加附子汤，仅一药之差，但所治不同。前方治胸满，乃胸阳痹阻之谓；后方治胸满，乃胸中阳气不足所致。

2、桂枝新加汤，又名新加汤，桂枝汤加芍药、生姜各一两、人参三两。益不足之血，散未尽之邪，温补营卫。

3、葛根汤，为桂枝汤加葛根、麻黄，有调理脾胃和生化阴津之功，阴津可随营卫和畅、气机升降而运行，以濡泽筋脉，并有升清降浊作用。除了治疗感冒、风温外，还可以治疗颈周僵硬、疼痛等颈椎病。

4、小青龙汤，为桂枝汤去生姜、大枣，加麻黄、干姜、细辛、半夏、五味子，为治外寒里饮、表寒咳喘之名方。

5、黄芪桂枝五物汤，桂枝汤去甘草加黄芪，调养荣卫、祛风散邪；益气温经、和血通痹。新冠疫情期间，我多用此方加减预防感染。

6、感冒发汗过多，出现急性心脏病痛，用桂枝汤变方桂枝甘草汤急救。

7、感冒发汗过多，尽管感冒症状解除了，但又出现恶寒的情况，或中老年人下肢无力、萎软，用桂枝汤变方芍药甘草附子汤治疗。

8、桂枝汤变方小建中汤和黄芪建中汤，更是治疗脾胃虚寒、肝脾不和，如厌食、腹痛、少气乏力等许多慢性虚证的良方。

9、感冒治疗不当，出现了心神不安、烦躁等心阳虚轻症，可以用桂枝汤变方，桂枝龙骨牡蛎汤治疗。桂枝龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎各三两。全方补中有涩，阳中有阴，共调阴阳俱损之诸症。临床上常运用桂枝龙骨牡蛎汤治疗失眠、脱发、噩梦频作、遗精、梦交、遗尿等，均取得较好的疗效，故有补肾第一方之誉。

10、精神惊怍不宁、起卧不安等心阳虚重症，可用桂枝汤变方，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗。

11、感冒久久不愈，并出现了身体疼、烦、转身困难、恶寒者，可用桂枝附子汤治疗。

以上列举了《伤寒论》中与桂枝汤有关的常见之变方，严格地说，小半部分药方都可以找到桂枝汤的踪迹，甚至后世中医的许多药方，也多有桂枝汤的影子。

编辑  王智慧  校核  包克新  总编审  虞胜清