高建忠 | 淡渗伤阳话茯苓

茯苓味甘、淡，性平，归心、脾、肺、膀胱经。功效为健脾补中、利水渗湿、宁心安神。在中药中，有“平平淡淡一君子”之称。在我们常用的方剂中，经常会见到有茯苓的出现。从“补气之主方”四君子汤，到“痰饮之通剂”二陈汤；从“补阴之主方”六味地黄丸，到“水中补火之圣药”肾气丸，每一方都少不了用茯苓。但是，我们发现有一张常用的补气方“补中益气汤”中却没有用到茯苓，是制方者的有意割舍还是无意疏忽呢？

补中益气汤方出自李东垣之手。读李东垣的《内外伤辨惑论》和《脾胃论》可以发现，补中益气汤是由四君子汤加减而成的，李东垣是有意去掉了方中的茯苓。

李东垣在《内外伤辨惑论》中，按春升、夏浮、秋降、冬藏各出一张方剂，分别是补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤和沉香温胃丸。四方中，补中益气汤和清暑益气汤由四君子汤去茯苓加黄芪再加味组成，升阳益胃汤和沉香温胃丸由四君子汤原方加味组成。可见茯苓利于秋降冬藏而不利于春升夏浮，用李东垣的话说就是“但言泻之以酸苦寒凉之剂，并淡味渗泄之药，此助秋冬之降沉者也。”因此说，李东垣在组成补中益气汤方时是有意去掉了淡渗下泄不利于脾气升清的茯苓，而使用了具有益气升清功效的黄芪。

淡渗之品可以伤阳损气。

在性味众多的中药中，也许再没有比淡味药平淡的了。也正因为平淡，有功而不易有过，于是淡味药在很多临床医生笔下使用频次较多，且用量常常较大。比如治脾胃病常不舍茯苓，且动辄用到15～30g。脾虚可健，有湿可渗，既不上火，也不寒中，《神农本草经》认为有延年益寿之功，当代药理研究还有增强免疫力和抗癌之效。但这等“圣药”，在李东垣看来，使用时最宜审慎，大剂自然不可，滥用尤显危害，因淡渗之品可以伤阳损气。为什么有健脾功效的茯苓能伤阳损气呢？在李东垣看来，淡渗之品不利于体内的春升，“生长之令不行”，阳气从何而生？

用我们常用的思维来理解，就是中焦脾升胃降，生化气血，脾不升则胃不降，中焦滞塞，气血生化无源。同时脾升胃降又是全身气机升降的枢纽，中焦滞塞，会影响到三焦阳气的升降出入。这就是后世叶天士所说的“脾以升为健，胃以降为和”。而临床上，脾不升则病，脾病也常见不升。用药上以茯苓为代表的淡渗之品不利于脾升，妨碍脾的生化和三焦的气机，因此说茯苓可以伤阳损气。用李东垣的话说就是“重竭其阳”。

脾不升则病，脾病也常见不升。

在临床应用上，李东垣有一经典案例，至今读来仍然回味无穷。《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中都记载有李东垣一自治案。大意是：“予病脾胃久衰，视听半失，……癸卯岁六七月间，霖雨阴寒，逾月不止，时人多病泻痢，乃湿多成五泄故也。一日，体重肢节疼痛，大便泄并下者三，而小便闭塞，……今客邪寒湿之胜，自外入里而甚暴，若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，复益其阴而重竭其阳也，则阳气愈削，而精神愈短矣，阴重强而阳重衰也。兹以升阳之药，是为宜耳。羌活、独活、升麻各一钱，防风半钱，炙甘草半钱。同口咀，水四盏，煎至一盏，去粗，热服，一服乃愈。”本案中，李东垣一舍有“利小便以实大便”作用的淡渗之品而取得捷效。